Персонализация ИВЛ ГорячевА.С. СПб23

V Конгресс АиР СПб23

Сколько слайдов 235 давайте мне мою презентацию скорее Отлично Так начинаем с того что это наш сайт где всё в свободном доступе всё бесплатно можно скачивать наши книжки и вот это вот наша последняя книжка в которой есть глава об Ил в нейрореанимации кому интересно скачивайте дальше это наш канал на Ютюбе там есть

Очень много лекций больше 3000 Пользуйтесь плейлистами есть даже плейлист Авдеев есть плейлист сатишур так что можете слушать лекции этих лекторов чудесных которые выступали Ну и теперь переходим к делу понятно что один костюм всем не подходит А главное чтобы костюмчик сидел это план лекции Денис Николаевич Проценко в своём анализе лечения ковид-19

Сделал ряд выводов два из которых Нам очень подходит Ил по давлению даёт лучшие результаты и персонализация подходов к лечению пациента тоже даёт лучшие результаты лечения начинаем с Ил по давлению А почему Ил по давлению даёт лучшие результаты лечения тем Кто хохочет углубиться в этот вопрос предлагаю

Лекцию на нашем YouTu канале Итак что мы видим на экране аппарата Ил три главные кривые объём давление и поток Давайте посмотрим что же такое поток в каких случаях поток наиболее физиологичен и комфортен какой поток когда мы дышим сами Какая форма кривой нисходящая форма кривой потока мы начинаем с максимального потока И

Постепенно снижается сделайте вдох и почувствуйте Какой самый физиологи режим Ил Ну который меньше всего отличается от того как мы дышим сами это режим сипап Когда здоровые люди дышат в сипап Ну это лётчики высотных самолётов и водолазы Итак Ил по давлению более физиологично потому что идёт нисходящий поток который начинается с максимального Ил по

Давлению более физиологично чем Ил по объёму Давайте поговорим об объёме это уже персонализация потому что желательно подобрать всё-таки точный объём для нашего пациента А поэтому чтобы костюмчик или туфелька сидел нужно подобрать размерчик что здесь не так в чём собственно Парадокс Дело в том что здесь не обувь подбирается по ноге а

Надо выбрать ногу под обувь и это в общем-то аллегория ИВЛ по объёму то есть мы задаём какой-то объём и потом пациент должен в него попасть объём – это площадь под кривой потока вот эти три фигуры имеют совершенно одинаковую площадь если это кривая потока то мы доставляем при этом одинаковый объём дыхательный объём

Пациенту Но самая физиологична естественно нисходящая форма кривой потока физики считают что объём – это мера пространства но физиологи обм меряют количество дыхательной смеси вра об это правильно Нас так учили такая картинка есть в нашей книжке и вот дыхательный объём минутный объём дыхания понятно что это дыхательный объём умноженный на

Частоту А какой объём нужен Пациенту Ну есть варианты расчёта для того чтобы рассчитывать берётся идеальная масса тела потому что человек может растолстеть похудеть реальный вес не соответствует размеру лёгких чтобы предотвратить лему травму нам рекомендуют э рекомендация ограничивайте объём для неповреждённую [музыка] снова берётся идеальная масса тела Вот это формула самая простая дальше

Идеальная масса тела умножается на Удельный коэффициент минутного объёма дыхания это 100 мл на килограм массы тела для примера пациента идеальная масса тела 70 кг значит ему надо 7 Л в минуту и коэффициент минутного объём дыхания что это такое если пациент всё-таки избыточную массу тела имеет или если у него гипертермия или ещё

Какие-нибудь процессы которые повышают его метаболизм это коэффициент больше единицы если пациент у нас худенький истощенный или ему проводится искусственная гипотермия то этот коэффициент меньше единицы но средние расчётные параметры отличаются от параметров конкретного пациента и это знают даже дети Почему ещё объём Ил по давлению более комфортно чем по объёму мы

Обсуждали поток поговорим про дыхательный объём Здесь нам надо вспомнить что – это податливость респираторной системы формула обм делённый на давление в книжки есть глава посвященная косу кому интереснее слушать лекции послушайте лекцию там разбираются тоже эти вопросы дыхательный объём при Ил по давлению получается в результате произведения давление вдоха на Давайте сравним

Управление вдохом по объёму и по давлению вот картинки сравнения из нашей книжки когда идёт управление вдохом по объёму то врач просто-напросто на Каждый вдох задают Пациенту дыхательный объём который он установил при настройках аппарата и здесь уже ничего не поделаешь аппарат этот дыхательный обм в пациента заталкивает

И опять жеже Вот эту вот аллегорию да мы пытаемся в какую-то конкретную обувь загнать ножку человека при ИВЛ по давлению смотрите всё гораздо сложнее дыхательный объём зависит от сопротивления дыхательных путей и самое главное что он зависит ещё и от податливости респираторной системы то есть мы задаём какой-то давление вдоха А дальше

Респираторная система пациента естественным образом принимает тот объём который она готова принять Ну и вот слайд сравнения то есть при EV по давлению дыхательный объём зависит от давления вдоха и податливости респираторной системы то есть комплайнса а почему ещё evl по давлению более комфортно чем по объёму Мы можем с вами

Сейчас обсудить dve and pressure Что такое д ну во-первых во-вторых И в третьих есть лекция кото полностью посвящена этому вопросу можно с ней ознакомиться на нашем YouTube канале одним из авторов этой концепции является Марсело амата его статья доступна в интернете и вот картинки графики на которых показано что

Чем меньше драйн пша тем меньше соответственно вентилятор индуцированное повреждение лёгких и меньше смертность это вот самый правый график а всё-таки что же такое днн это минимальное давление вдоха запомните это потому что кто-то волнуется Что такое дн Ну вот по-русски длинно говорить минимальное давление вдоха для данного пациента для данного

Дыхательного объёма Итак мы проводим по давлению есть целевой дыхательный обм чтобы доставить это мы можем использовать минимальное и достаточное давление Какое же это давление как его получить то есть Д для этого надо дыхательный объём целевой разделить на ко или умножить на эла потому что ко – Это объём делённый на давление – это

Давление делённое на объём в результате ВС равно получается одно и тоже объём сокращается остатся давление Как измеряют дн PR самый старинный способ это EV по объёму с инспираторный объём давление это и есть д pressure но если мы доставленный объём разделим на давление мы получим ко если наоборот давление на объём получим

Элан Можно ли получить дн PR приш Control venation Да конечно можно в том случае если кривая потока доходит до изолинии картиночка справа на слайде А когда поток остановился объём не меняется Посмотрите на правых графиках время вдоха больше тем не менее дыхательный обм одинаковый лощадь подвой одинаковая и в данном случае в обоих

Случаях мы используем для данного дыхательного объёма Какая же разница между давлением вдоха И Д В каких случаях мы можем использовать один термин в каком другой во всех случаях это давление вдоха котором мы поставили задачу аппарату делать вдох под с таким давлени смотрите оно только в первом и третьем примере потому что кривая потока

Доходит до изолинии а во втором случае кривая потока обрывается и здесь красными стрелками показано Да какой объём соответствует какому дран пшу Интересно что Обратите внимание что в первом и втором примере дыхательный объём одинаковый но давление разное во втором примере давление для данного дыхательного обет Итак повтор Да при подавлению это минимальная давление

Вдоха по сути дела бритва акама не умножай сущности сверх необходимого необходимое и достаточно по математическим понятиям Итак Почему по давлени более комфортно чем по объёму мы обсудили поток дыхательный объём и обм нужен Пациенту Вот это ран брар его знаменитая работа которая его в общем-то прославило и здесь он придумал такой протокол исследования

До этого кстати срывались рандомизированные контролирование исследования когда не были большие разницы А здесь в два раза менялся дыхательный обм на идеальную массу тела в одном случае 6 м килограм идеальной массы тела а во втором 12 Красном 6 мл показано выживание сплошная линия выписка из клиники пунктирная линия понятно что оказалось что для пациентов

Сордс ограничение дыхательного объёма улучшает результаты лечения Поэтому в инструкциях нам пишут что нужно для безопасности пациента ограничивать объём то есть по сути дела запихивать ногу в хрустальную туфельку или обращаясь к греческой мифологии прокрустова ложа А какой дыхательный объём нужен для пациента с нормальным комплайн сом вот не всегда надо тупо следовать

Инструкцией мы даём Пациенту давление вдоха какое-нибудь приемлемое допустим 10 мбар смотрим всё нормально и вдруг у нас оказывается что дыхательный объём больше чем мы читы но вдруг Этот человек атлет может быть он аквалангист или гребец или ещё какой-нибудь или просто от природы имеет большой объём лёгких поэтому В некоторых случаях надо Быть

Готовым к тому что дыхательный объём может быть больше чем рекомендованный и в подтверждении этому есть замечательная книга нейроне мато первая книга Кстати по нашей специальности автор любовь Михайловна Попова там из дети глав восем уделено искусственной вентиляции лёгких и она была в то время рекордсменом по длительный ИВЛ она лечила пациентов с неврологическими заболеваниями

Последствия полили боковая амиотрофический склероз рассеянный склероз вот какие-то бульбарные нарушения с выключением дыхательной мускулатуры и у неё целый большой ряд пациентов на находились более 10 лет а один пациент был нал больше 23 лет и был жив на момент выхода книги к чему это всё любовь Михайловна Попова использовала

Большие дыхательные объёмы 800.000 мл а пациенты жили чувствовали себя хорошо имейте это в виду вот статья где говорится о том как пациент получает удвоенный дыхательный обм изза того конфликт между дыхательным центром и то есть потребностями организма и то что мы предлагаем ему аппаратом Ил здесь показаны удвоенные вдохи но Обратите

Внимание это постоянный поток Ил по объёму Пациенту не хватает Он гиру ет повторный вдох В результате мы хотели как лучше получилось как всегда пациент получает в ряде случаев удвоенный дыхательный обм от того что планировалось постоянным потокам и вел по давлению лучше какой нужен дыхательный объём при covid-19 вот эта лекция есть на нашем

YouTube канале мы сделали русские субтитры кто не силён в английском всё равно Посмотрите там английский свой улучшите и поймёте О чём нам рассказывает лучана Нони а он выделяет два фенотипа при ковид-19 фенотип L и фенотип H и в этом в этой же своей лекции он цитирует свою публикацию которая кстати

Есть на нашем сайте с нашим полным переводом и посмотрите при фенотипе L а лёгкие воздушные вот по КТ Рассчитано воздушность а при фенотипе H а большое количество внесок воздушность снижена лёгкие становятся тяжёлыми и поэтому лучана гатино не говорит что при фенотипе ль рекрутмент не нужен там нечего рекрутировать лёгкие и так

Воздушно будем рекрутировать просто нанесёт вму лёгких А вот при фенотипе H Да рекрутмент нужен и дыхательный объём при фенотипе L пациент нормально легко принимает дыхательный большой дыхательный объём у него воздушные лёгкие мы ему поможем хорошо про дышим эти лёгкие ничего плохого не будет а вот э если мы начнём ограничивать

Дыхательный объём возникнут асинхрония паника и в общем-то не добьёмся результата А вот при фенотипе H надо ограничивать дыхательный объём статьи про ковид с полным переводом на нашем сайте они есть их можно читать кому интересно ознакомьтесь Как проводить Ил по Тино лекция на русском языке Тино лучана Тино говорит надо

Учитывать фенотип болезни опять же опираемся на эту стаю ноп – это противоположность комплаенс Да Low elance То есть это высокой высокий Кола лёгкий податливый воздушный при фенотипе L и у лёгких маленький вес лёгкие действительно лёгкие и поэтому они не рекрута Бель а при фенотипе H высокая эластан – это упругость

Жёсткость Да высокая упругость то есть низкий комп большой Шунт большой вес лёгких но при этом высокая рекрута и смотрите Какое резюме по Тино при L – Это хороший эффект даёт кислород неинвазивная вентиляция лёгких большой дыхательный объём и умеренный тип умеренный пип а при фенотипе H а кислород интубация инвазивный ИВЛ ограничение дыхательного

Объёма высокий пип нужно проводить рекрутмент нужно Пациенту придавать положение на животе и лечить как ордс а асинхрония и самоповреждения вот эта статья Джона марини и лучана Тино переводом есть на нашем сайте там показано как Как развивается порочный Круг при ковид-19 порочный Круг возникает в ряде случаев опять же при асинхрония Когда возникает большое

Усилие вдоха и конфликт с дыхательным центром на нашем сайте есть лекция о само повреждении лёгких она звучала и на этом конгрессе там тоже конфликт возникает между тем как вентилируется пациента и потребностями дыхательного центра то есть асинхрония И один из выводов этой лекции асинхрония прил играют ведущую роль при самоповреждения лёгких Итак асинхрония

Устранение асинхрония – это и есть персонализация Ил То есть если мы подобрали для пациента те параметры которые ему в большинстве случаев нам удаётся избежать асинхрония асинхрония прил связана с высокой смертностью вот э страничка из нашей книги все типы асинхрония которые мы смогли выявить Мы в литературе и сами наблюдали мы их

Описали читайте повышайте свой уровень на сайте на нашем YouTu канале есть лекция это наша лекция полу Савченко создали это лекция Альберта геннади Корякина тоже очень хорошая лекция очень рекомендую есть лекция на сайте прямо выложена всё ерошевского Андрея игоревича и очень интересная лекция Олега Евгеньевича сатишур про автоматизированную синхронизацию

Аппарата Ил он там подробно рассказывает Смысл в том что компьютер аппарата ил анализирует особенности потока именно потока дыхательной смеси поступающего в лёгкие пациенты и выдыхаемого и соответствии с этим анализом вносят поправки в параметры Ил этот анализ идёт постоянно и аппарат работает и на вдохе и на выдохе избавляет доктор от ручной регулировки

Вдоха и выдоха для того чтобы опять же имеет смысл обратиться к этой лекции потому что здесь говорится о постоянной времени кон или та иногда Её называют респираторная Константа Что это такое это произведение н на comp если всё правильно вывести размерность перемножить эти два показателя у нас получаются секунды

Постоянное времени или ц или греческая буква Тау её обозначает посвящена опять же глава в нашей книге и данный график показывает зависимость процентной величины дыхательного объёма от времени при постоянном давлении для полноценного вдоха и выдоха нужно не менее ТХ та если время предоставляемого пациента для выдоха меньше х та то после каждого

Вдоха часть дыхательного объёма будет задерживаться в лёгких пациентов будет расти ауто пип для обструктивных заболевания характерно увеличение постоянной времени потому что у них высокое сопротивление дыхательных путей это может наблюдаться при хобл астме при бронхоспазме даже Вот пример высокое постоянное времени То есть три постоянных времени – это 1,7

Секунд Умно натри для того чтобы пациент выдохнул ему надо предоставить 5 секунд поэтому мы сокращаем время вдоха за счёт этого увеличиваем время выдоха вот в рамочке показано Как мы можем это делать придётся повышать давление вдоха но за счёт этого мы доставляем целевой дыхательный объём за более короткое время вдоха а для рестриктивный

Заболеваний характерно уменьшение постоянной времени у них нормальное обычно сопротивление дыхательных путей с Нижный Вот пример то есть Таким образом мы можем проводить им спокойно протективный PR пип какой пип что Для чего он нужен-то при обструктивных заболеваниях пип облегчает выдох и облегчает ригини есть такой термин эдп экспираторный когда тонкий дыхательные пути

Бронхиолы отёчный то когда пациент совершает мощный выдох ему не хватает ему всё плохо то эти дыхательные пути вообще пережимает и пип облегчает выдох Он позволяет этим отёчный суженым дыхательным путям не спада во время выдоха пип облегчает реагирование в норме для того чтобы пациент реагировал нужно примерно 2 МБА создать

Отрицательное давление Но если у пациента есть ауто пип который составляет в данном примере 10 мбар то создавая усилия вдоха в 2 МБА аппарат не тригидрат аппарат Пациенту нужно создать усилие в 12 мбар вот понятно что это изматывающий внешним пипом уравновесить 2 миллибар при рестриктивные заболеваниях пип работает против алекто отрав и закрепляет

Рекрутмент что такое алектра вма это слипание разлевание рекрутмент рекрутмент как это выглядит если внутри альвеол есть вязкий секрет Но при этом альвеола способна слипнуться а потом расправляется на вдохе то между стенками Альо возникает мостик из этого вязкого секрета мостик истончается рвётся высвобождается Энергия и отрывается часть клеточной мембраны Вот как это

Выглядит при электронной микроскопии вот более крупная снимок с большим увеличением у клетки для того чтобы восстановить целостность своей клеточной мембраны у пневмоциста наливается погибает обжа вание плазмы и форменных элементов поэтому Приве крепитации быть не должно нам нельзя допустить коллабирование алекто Зро слипания альвеол поэтому надо использовать пип всегда и вот картинка которая показывает

Слева пип отсутствует справа пип есть таким обм достигнутые результа в этой же лекции самоповреждение лёгких прил мы приводим исследование таши ишида и он сравнивает использование релаксан тов и У пациентов без релаксан тов какая разница это картинки динамическая КТ лёгких и получается что особенные Разницы нету но смотрите в том случае

Если правильно подобран высокий пип у этих пациентов с острым респираторным дистресс синдромом то результаты практически одинаковые здесь можно даже увидеть что без релаксан тов получаются даже ещё немножко лучше результаты то есть высокий пип способствует тому что мы предотвращая самоповреждение лёгких при ИВЛ измерять транспутьмаш Нужно ли проводить рекрутмент кому Его

Проводить Ну вот статья луча Нагатино когда он говорит если лёгкие не рекрута белье не надо проводить рекрутмент только навреди Пациенту при ковиде тоже самое ль не нужно проводить рекрутмент аж нужно статья Юрия Сергеевича полушина и кирила можно проводить и нужно рекрутмент если консолидация не надо замечательная статья буквой Р Латинской я Обозначил

Рекрута смотрите в том случае если пациент рекрута Бель ему проводился рекрутмент использовался высокий пип то хорошие результаты если пациент не рекрута Бель его не рекрутировать использовали более низкий пип то тоже хорошие результаты И наоборот если мы попадаем противофазе пациент рекрута его не рекрутировать использовали низкий пип плохие результаты и если пациент не

Рекрута Бель его пытались рекрутировать применяли высокий пип тоже результаты хуже как оценивать рекрута ну прежде всего сейчас уже стандартом стала компьютерная томография квази статическая петля объём давления нужно измерять гистерезис и и вот статья которая говорит о том как это делать гистерезис – Это расстояние между кривой вдоха и кривой выдоха

Только не путайте квази статическую кривую с динамической петлёй это разные вещи есть работы очень яркие интересные о том как с помощью ультразвука оценивается морфология ректально лёгких и кто этим заинтересовался идите на курсах романа Евгеньевича Лахи у здесь в Питере Кроме того электроимпедансная томография тоже позволяет оценивать морфологию рекрута и эффективность

Рекрутмента резюме evl по давлению физиологични дн PR запомните это минимальное давление вдоха для данного пациента и для данного дыхательного объёма бритва акама вам ещё или минимальная и достаточная нужно думать о том какой персональный дыхательный объём для данного пациента не надо на всех натягивать хрустальную туфельку устранение А синхронии И это

Персонализация Ил думайте про соотношение вдох-выдох Вот и понятно что Это совершенно разные соотношения У пациентов с рестриктивные заболеваниями с низким комплайн сом но нормальной проходимостью дыхательных путей и наоборот для пациентов с высоким сопротивлением дыхательных путей для пациентов с высоким сопротивлением те короткий вдох и больше времени на выдох оптимизируйте пип оценивайте

Рекрута пациента рекрутируется только тех кого надо И как говорил Штирлиц С чего начали и чем закончили посещайте наш YouTube канал посещайте наш сайт Я благодарю Вас за внимание мне удалось 232 слайд рассказать за 30 минут вот я люб Всего вам лучшего