Protección pulmonar evidencia

Vamos a continuar con ventilación mecánica y síndrome de estrés respiratorio con el doctor Uriel Chavarría démosle un fuerte [Música] aplauso Hola buen día voy a aprovechar para hacer un pequeño anuncio Estos son unos pulmones que están extraídos de un donador de un donante y el anuncio que

Quiero hacer s que aquí en Pachuca es creo que alguna vez hemos unos pulmones de aquí de Pachuca som tenemos el único programa de trasplante pulmonar activo en el país y que sepan que tenemos pacientes en lista de espera si si ustedes trabajan o saben ahí de algún

Centro que esté autorizado para hacer procuración y donación de órganos bueno nosotros tenemos un programa de trasplante pulmonar en realidad no hay A dónde más ofrecerlos eh Hay gente que o grupos que dicen que están haciendo trasplante pero en realidad de una manera real y práctica eso no ha ocurrido Ojalá ocurra

En algún momento porque se necesitan programas de trasplante pulmonar en el país y entonces eh Bueno voy a esperar porque y ot trabajo el programa de trasplante pulmonar es el programa de el hospital cristus mujer salta especialidad en Monterrey pero también soy profesor de Medicina interna neumología y terapia

Intensiva en la Facultad de Medina y Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León entonces pues soy neumólogo intensivista concepto que ahora después de 20 años no 30 años que existe nuestro en nuestra universidad ahora otros centros como el Instituto Nacional de enfermedades respiratorias etcétera están tratando de replicarlo

Que es el concepto de de la pulmonary critical care que existe desde siempre en Estados Unidos y que es neumología junto con terapia [Música] intensiva Sí todos no hay no hay trasplante pulmonar real o sea Qué es real Pues que yo pueda platicar con usted Ay yo a mí me he trasplantado poro

Eso no existe más que ahorita en un hospital privado Sí este pues es un tema verdad porque hay trasplantes de todos los órganos menos de pulmón usted va a oír que hay centros que dicen que tienen pero tener Es tener pacientes vivos verdad este o que salgan

Del hospital de un trasplante Pues bueno eso no ocurre Todavía este en el país nosotros tenemos llevamos 35 trasplantes son pocos también pero bueno es lo más que hay en el país la sobrevida es 87 por un año o sea es dentro de estándares Internacionales iba a preguntar

Algo tiene un donador ahorita dígame qué grupo sanguíneo [Música] es yo no sé si alguna vez tuvimos pulmones per no sé qué hospital porque yo no voy a las procuracion sé que fue muy tormentoso llegar aquí por esos pulmones porque no había manera de llegar al aeropuerto

Creo que fue ivia y creo que volamos a Puebla y luego toda la carretera de Puebla para acá fue en lluvia y bueno fue muy tormentoso poder tener esos pulmones Pero por eso ubico que aquí en Pachuca sí debe de haber procuración verdad que alguna vez tuvimos algunos

Algunos pulmones la otra cosa importante en la procuración es no descartar nada o sea uno puede pensar siempre es mejor dejar a los equipos estoy hablando de cualquier órgano eh a los equipos que se ofertan que ellos sean los que digan Bueno este A lo mejor sí o este no

Porque a veces uno piensa no pues este paciente no no creo que pueda donar tal cosa y no lo ofertan porque de la oferta se hace desde que a la familia acepta Qué órganos se pueden ofertar Entonces si la familia no se escribe no se escribe que tal órgano etcétera no no se

Va a tomar y ya sabemos qué pasa en donación Y procuración eso va a las cenizas o o a la tierra o etcétera verdad Entonces eh Bueno nada más porque casi tod mis pláticas las empiezo porque esta fotografía es muy bonita de los pulmones los pulmones se obtienen en

Inflación casi total a a capacidad pulmonar total y están Pues preservados con una solución preservadora que se llama perfex y que les permite tener un tiempo de isquemia más o menos de Máximo de 8 horas Aunque eso se puede llevar hasta 12 en alguna situación por qu es

Difícil el trasplante pulmonar porque el cirujano tiene que estar verdaderamente entrenado porque sea se hacen dos trasplantes con ese tiempo de isquemia o sea hace uno de un lado y hace el ot Bueno pues eso lleva este los pulmones de pacientes con enfermedad pulmonar avanzadas son una pesadilla

Quitarlos están todos llenos de y ya les platiqué que los trasplantes los estamos haciendo en ecmo aunque los pacientes no están este anticoagulados durante el trasplante Pues si tienen un estado en el que pueden sangrar o tendencia mayor sangrado entonces Bueno es muy importante la cuestión de de los

Cirujanos verdad en cuanto a a la posibilidad de que esto pueda ser hecho de una manera adecuada Y esta es este yo soy dog musician en Twitter y en todo en Instagram y en todos lados y a veces ahí escribimos cosas de medicina eh Y dirijo el centro de prevención y rehabilitación

De enfermedades pulmonares crónicas que es un centro de fisiología pulmonar avanzada que es es parte del servicio de neumología de la Facultad de Medicina y Hospital Universitario de la Universidad Autónoma León los domingos vendo tacos de barbacoa bajo un puente que está a un lado del hospital y a veces que me

Invitan a hesar hesar Es un término un verbo de de yo heso tú huesas vosotros Há en los músicos al Alguien sabe qué significa hesar sí saben verdad hesar es ir a echar a tocar con alguien que usualmente no tocas pero que traes el hueso as traes el hueso traes que extraer el

Hueso no te olvides que me digas que me qui amor de mis amores O sea que traigas todas las canciones que se usan ahí en los más importantes verdad el popurr de de este Celina Bueno eso es hesar a veces todavía hueso cuando me invitan muy bien no mire aquí estoy dando

Ah entonces lo que tengo que hacer ahí estoy apuntándole le debo de apuntar más o es suficiente con esta apuntada es que siempre nos tratan como que es que usted no le sabe Siempre es así y a veces sí soy yo ver pero la mayor parte de las veces

No ya casi no se hacen trasplantes de corazón pulmón así empezó eh eh empezó la enfermedad pulm ar hipertensiva causa muchos estragos en el corazón o sea los pacientes fallecen de insuficiencia cardíaca derecha verdad O sea la hipertensión pulmonar idiopática etcétera y al principio del trasplante ya estoy dando una platica de trasplante

Este al principio del trasplante se pensó que ese tenía que cambiar el corazón también o con el paso de los años se vio que cuando se cambian los pulmones el corazón se remodela o sea regresa prácticamente digo qué lástima que no me invitaron a hablar de trasplante pero hay algunas fotografías

Muy impresionantes dentro del quirófano del cambio en el tamaño del corazón de una hipertensión arterial pulmonar nada más poniendo los nuevos pulmones porque se cae todas las resistencias y el corazón se ha chiquito y luego ya después para este termina de un tamaño normal Entonces los trasplantes de

Corazón pulmón son nada más en pacientes que tienen cardiopatías congénitas complejas que no se pueden arreglar porque incluso puede haber una indicación de trasplante pulmonar por hipertensión pulmonar asociado a una comunicación interauricular o interventricular y tampoco se trasplanta el corazón Ahí se repara el defecto y se

Trasplantan los pulmones y ya todo eso se arregla sabe por qué Porque ayer no tenía que estarme volteando aparte algo pasó diferente entonces muy bien Vamos a ver voy a hablar de ventilación mecánica en Sira y va a ser algo eh basado en evidencia Entonces esta plática al primer disclaimer es que no

Hay ocurrencia decir son cosas que han demostrado beneficio como tener unos criterios para definir Qué es ira que puedan decir cuándo es leve moderado o Severo tener métodos no invasivos para evitar llegar a la ventilación mecánica con sus criterios que esto es ventilación No invasiva y alto flujo que se ha instalado ciertamente

Recientemente hacer un abordaje protector pulmonar en cualquier cira con las reglas que ayer comentamos al menos a los que les haya tocado estar en mi taller utilizar un pip con la tabla de pip fio2 baja del ars Network Y si el sir es Severo ahí se pueden intentar

Otras cosas como usar la tabla de pip pip alto ards Network de cubito prono es una regla es un estándar de atención en alguien con Sira Severo si no tiene contraindicación y yo no le ofrezco decúbito pron a un paciente estaría haciendo mala práctica eso es evidencia

Sin embargo es diferente con aprv el egmo cada vez Es más este aceptado el óxido nítrico no hay nada de evidencia por eso están ahí totalmente ustedes van a ver que la gente pues ahí anda verdad queriendo usar cosas bloqueo neuromuscular cada vez se hizo un poco más nebulosa la evidencia reclutamiento

Alveolar cada vez es más difícil entender que tenga un papel con las maniobras de reclutamiento la driving pressure y el poder mecánico tristemente esta plática previa creo que fue de esto verdad Bueno pues va el útimo no no no se ha dado Ah bueno Ahí está como

Quiera ya se están quij que le estoy echando Mira Ahí está y hay cosas que no tienen que ver con ventilación mecánica que tieneen evidencia como cuidar el ventrículo derecho con la con el ventilador evitar hipercapnia severa Y pues evitar la sobrehidratación poco vamos a dar un

Paseo por cada una estas cosas en cuanto a evidencia y voy a empezar con Los criterios de Sira Los criterios de Sira se basan en entender que el ventilador ha sido la causa principal de problema eh que ha hecho que los pacientes fallezcan en cira Y eso lo entendimos

Hasta que el doctor didir drius principalmente él en este del 92 introdujo conceptos que son cruciales actualmente O sea que tienen 30 años este artículo es del 92 pero Esto empezó desde finales de los 80s que eran conceptos que describían algo que se llama daño inducido por ventilación con todos nombres ahí

Volutrauma y barotrauma hace 27 años no hace ya qué 31 verdad el daño inducido por ventilación mecánica es el pulmón machacando digo el ventilador machacando sobre los pulmones descargando energía que buscamos muchos nombres fancy para describir esto Esta imagen podría ser crita con algo que llamamos ergot truma

Que eso es descrito hasta recientemente pero que es juntar y que es la base del concepto de poder mecánico que es juntar toda la carga de energía que el ventilador está con todas las fuerzas que producen energía y produce daño en el ventilador es un artículo clásico

Donde vemos como los pulmones de un conejo después de 48 horas con presiones inspiratorias de 40 cm de agua simplemente se se destrozan esto puede no era aparente es estos pulmones pueden no haber hecho neumotórax que era el único daño que En aquellos años se entendía que podía causar el ventilador

Porque era muy intuitivo si tú le metes mucho aire se rompe como un globo Bueno eso es muy lógico pues no se entendía que hay un daño estructural microscópico que causaba la aparición de quistes la aparición de edema pulmonar no cardiogénico en algo que ya tenía edema la ruptura de los septos

Alveolares que a final de cuentas producía la liberación de citoquinas e insuficiencia orgánica multisistémica se empezó a entender que el pulmón tenía que ver con problema en todo el cuerpo y había maneras de de describirlo fisiológicas como la curva de presión volumen estática del aparato respiratorio que todavía hay mucha gente

Muy emocionada con esto a los ventiladores nuevos tienen maniobras de de bajo flujo para medir esto que ilustra más que nada la relación entre el volumen y la presión a capacidad pulmonar total o a de volumen y lo que escribía es que cuando están áreas heterogéneas del pulmón colapsadas la

Presión necesaria para que entre volumen tiene que ser alta y en el momento que se vence esa presión y se abren esas áreas empieza a entrar aire pero luego llega un momento en que el aire sigue entrando y ya no cabe aire porque ya se llenó todo y entonces ahí la presión

Otra vez se va hacia el lado derecho Entonces esto describía que fisiológicamente había zonas que había que evitar al meter aire que eran no distender distender no sé al pulmón y no evitar que llegara a un punto en el que se vaciara totalmente y esto dio

Concepto a esto dio lugar al concepto de ventilación protectora pulmonar que inicialmente fue muy basado en evitar los extremos Cómo evito lo de arriba limitando el volumen hevito lo de abajo usando pip Y entonces el volumen tidal y la y el pip fueron la base inicial de la

Protección el daño causado por el estiramiento de El alveol lo que ahora conocemos como estrés ahorita voy a hablar también un poquito de eso se le llamó volutrauma y al daño de colapso y apertura repetitivo se le llamó atelectrauma todo esto es maneras diferentes de llamar a la al daño

Inducido por V ventilador y pues ya conocíamos el barotrauma que es simplemente que el pulmón se rompa y que busque salida con neumotora neumoperitoneo etcétera ahora eh en la ventilación mecánica en Sira entonces la protección pulmonar se baja en limitar lo de arriba y evitar lo de abajo lo de

Abajo se evita con pip pero en algún momento era atractivo el concepto de utilizar maniobras de reclutamiento No nada más pip que fue un concepto muy en boga por muchos años otra manera ilustrar la protección es evitar el estiramiento máximo o el volutrauma Y eso es un concepto robado de la física

Que se llama evitar el estrés el estrés es cuánto se estresa un cuerpo al estarlo inflando y el estrés cuando es alto que quiere decir que no estamos pasando de tueste en la inflada pues causa daño pero hay otro concepto que es también es tomado de la física que se

Llama strain y el strain es cuánto se deforma el cuerpo para ser inflado y el strain es que si yo lo deformo meto el mismo aire y lo deformo así o meto el mismo cantidad de aire y lo deformo así esto tiene mayor strain y el strain en

Ventilación mecánica es ilustrado por el pip porque la cantidad de pip aumenta el strain que que que o sea que el pip puede producir daño inducido por ventilador también y el concepto este que todo el mundo trae de bua que es la driving pressure que es cuánto tiene de

Recorrido entre el valor de pip y la presión de la meseta y esto le llamaríamos estrés Dinámico en strain Perdón strain Dinámico y en conjunto Pues ilustran el estrés no no no no calma espérenme Si alguien más le quiere tomar foto porque a ver Ahí [Música] está en esta historia de la la

Ilustración del daño inducido por ventilación mecánica un principal proponente del concepto que ilustre la heterogeneidad del cira fue el doctor luchiano gatin noni y por por supuesto que lo que vemos aquí es que lo que se ve blanco en una radiografía cuando vemos un Tac vemos que no es totalmente

Blanco que hay áreas que en en algunos fenotipos de cira son dependientes de gravedad no en todos como en este que el problema es que si yo quiero que entre aire aquí a lo mejor Necesito una presión que va a hacer que esto se distienden ser que aquí cause volutrauma

O que si aquí quiero este eh disminuir el strain puede ser que cause estrés globalmente Espero que se esté entendiendo Y entonces esta heterogeneidad dio lugar al concepto del pulmón de bebé de entender que el ca es un baby long en el cual yo tengo que entender que estoy ventilando pulmones

Chiquitos o sea a mí me interesa esto preservar esto y no dañarlo y dio lugar a conceptos tan interesantes como las atelectasias permisivas que es un concepto opuesto al del reclutamiento y que un gran amigo nuestro que se acaba de ir al cielo Yo espero Paulo pelosi

Este que fue muy promovente de esto que en realidad lo que había que evitar era el strain estático del pib y permitir de repente o sea como en el amor aceptar lo que la realidad y no hacernos fantasías O sea la realidad es que tengo un pulmón chiquito y estoy ventilando un pulmón

Chiquito pues ese ventilo sin estarme estresando para para ver ahora todavía en cuanto a evidencia no hemos entrado aquí primero para generar la evidencia hay que generar una base fisiológica profunda que es lo que les estoy tratando de ilustrar dónde ha empezado esto que nos lleva a la evidencia que

Tenemos actualmente y y para Entonces primero generar evidencia lo que necesito yo saber es Cómo decir que alguien tiene el problema y eso se describió desde el año 2004 con algo que se llamó conferencia americano europeo para decir esto cuando alguien tenga esto tiene cira Pues estaba bien

Chafa esa definición pero esa permeó desde el 2004 al 2013 Cuántos años son 2004 no 94 verdad la conferencia americana europea fue el 94 2004 bueno no me hagan caso en el en el peor de los casos 10 años después y en el en el

Mejor de los casos y en el peor 20 años después se eh eh Esa esa definición que era muy clásica se entendió que era incompleta porque había que agregarle un tema de severidad O sea no es lo mismo un cirita que as yo les digo a los citas

Estos que doctor ya está al fi al 40% Ah pues te tocó un cirita a las 8 horas verdad este que que los ciras que entran a ecmo O sea no puedes para para fines de investigación y generar evidencia no puedes tomar a los dos por igual tienes que generar algo

Específico cada uno y entonces muchos amigos nuestros que están aquí al doctor gatin noni marco ranieri r kmk nial Ferguson Vincent Arthur lski Andrés Esteban Loren brochard Antonio anzueto por aquí está hodson no sé cuál de los dos es eh Y Roger brower no sé cuál es pero él

Fue el Cher de esta definición Se juntaron y dijeron Con una copa de vino como las que anoche tomaron los doctores Manuel poblano y Enrique monares y yo los veía nada más siempre traemos videos de lo que hacemos una noche antes pero creo que esta vez es mejor no a la siguiente

Plática que s s hay eh Cuál que fue lo más memorable de anoche Enrique monares cantando El vendedor de de este Mocedades muy bien y en esta definición Pues yo digo yo no se las voy a decir yo espero que aquí tengamos el nivel que ya esto ya no tengamos que repetirlo verdad

Pero básicamente el cambio principal era este que se que hubo una división de la severidad del cira en base a la relación po2 f2 con al menos 5 cm de agua de pb y pues era muy eh eh cómo lo diré vamos a poner 100 200 y

300 Órale está bien así fue esa esa división que luego ha sido muy criticada con el paso de los años pero es lo que hay es lo que hay O sea que todo el mundo que critique y que diga hagan de cuenta que toda la evidencia que tenemos

Estaría diciendo que está que no es cierta entonces puede ser que esto sea perfectible pero ahorita todavía no no no no se tiene algo más perfecto que esto Entonces hasta este año 2023 en el que se agregan cosas a esta definición porque a partir de la pandemia surgieron cosas nuevas como que

El alto flujo se hizo una locura Y el alto flujo no estaba nunca considerado ninguna de las definiciones y algunas de las principales diferencias o de lo que miren nada más todos los autores no más para que de o sea de Sí pues una locura [Música] no Y entonces en la nueva definición

Global del Sira las cosas importantes es que no es necesario estar intubado para tener cira Y eso lo vivimos con el con el covid eso es una enseñanza nueva con el covid y que hay que tener una definición de necesidad de oxígeno para decir que alguien no intubado tiene Sira

Okay lo siguiente es los niveles de hipoxemia si son menores de 300 en pafi pero aquí se agrega la safi que no estaba considerada la definición inicial Por qué Porque hay pacientes que no tienen gasometría o que nada más tienen un oxímetro de pulso Y entonces aquí

Está la definición de ca con safi que es menor de 315 con una satur pulsoximetro menor de 97 luego las opacidades bilaterales se mantiene nada más que ahora se agrega el eco para O sea no necesito una radiograf si alguien tiene el problema de oxigenación y Está todo

Lleno de líneas B tienes ira aunque no tenga una radiografía con el eco y entonces en donde no haya todo lo que se necesita no es requerido tener el pb o flujo de oxígeno o equipo respiratorio específico quedó claro Entonces ya hablamos de la primer parte esta Y dónde vamos

Segundo eh Cómo evitar en el ca leva moderado hay un papel para evitar no en el ca Severo como vimos que a todo el mundo ya estaba bien mal y todo el mundo tenía que tener alto flujo y se murieran en el alto flujo por qué Porque la intubación

Mataba todas esas cosas que a retrospecto sabemos que se hicieron mal entonces el papel de tratar de evitar la intubación no es en el ca Severo ca Severo hay que inbar lo Y entonces por qué el alto flujo entra en esta ecuación del Sira Pues porque produce algo de pip

Disminuye el espacio muerto disminuye el costo de oxígeno para respirar y sobre todo es muy cómodo si yo quiero evitar la intubación de alguien eh con un sistema no invasivo pues a mí Pónganme alto flujo y no ventilación no [Música] invasiva y el artículo clave o pivote

Vamos a hablar de un chorro de artículo y muchos son de esta revisa revista que se llama New england jal of medicine de 4 del 2015 del grupo reva que probó la hipótesis de que usar alto flujo contra ventilación o invasiva contra oxígeno nasal normal el el alto flujo podía disminuir

Era al menos equivalente a la ventilación no invasiva para disminuir la necesidad de intubación Comparado con el oxígeno normal y así sin embargo hubo un hallazgo sorprendente que no era el punto principal del estudio pero se se obtuvo que era la sobrevida y la sobrevida en los pacientes o sea el alto

Flujo y la ventilación invasiva fueron equivalentes en cuanto a disminuir la necesidad de intubación Entonces si los dos son iguales escojo el alto flujo yo no sé ustedes verdad por eso es un estudio de no diferencia no de superioridad Sin embargo el grupo de no ventilación no invasiva se moría más se

Moría más incluso que el de oxígeno normal que está en color azul y esto ilustra el principio de esta plática con un ventilador no invasivo que le ponga presión soporte el volumen no va a ser protector y va a ser totalmente Sin Control Porque si yo le

Pongo presión soporte c al no más acuérdense del covid o sea cuando los un paciente joven Yo le pongo un ventilación invasiva con cinco de presión soporte puede tener volúmenes de 1000 y entonces decía por qué por qué ya tengo la presión soporte baja y sigue entrando mucho volumen Pues porque no es

El método es más aunque no le pusieras nada es posible que el pulmón se esté dañando con el concepto este que se llama pesil que también ahí todavía tiene sus proponentes y sus detractores pero que si Yo le doy más volumen por eso en en Europa que se usaba ventilación invasiva

Pero con cpap sin presión soporte ahí hay reportes de mejor efectividad de la ventilación invasiva comparada con el alto flujo el alto flujo no aumenta el volumen que el paciente ya tiene porque no ventila y en esta situación Puede que sea algo de ganancia hasta aquí estamos

Bien pero vamos a suponer que no pude evitar la intubación o que era un ca Severo y hay que intubar al paciente Entonces ahora sí vamos a hablar de la evidencia en ventilación invasiva y aquí tenemos la clave máxima que esto es palabra del señor o sea nadie va a

Rebatir esto jamás nadie esas dos cosas que están en rojo quien ose quien ose querer hacer algo diferente a estas dos en cira será reportado a la santa inquisición de la ventilación mecánica y hay castigos bien gachos ha latigazos y hay este así donde tienes que ver videos de esos que nadie le

Gustan así como la naranja mecánica que te dejan con unos palillos los ojos abiertos No sé no se me ocurrió qué video es alguien que todo el mundo odia y no quiera ver pero como el de la mors por ejemplo ya es muy viejo verdad Pero bueno Y por qué volumen entidad limitado

Pues por por limitar el volut trauma ya había mucha evidencia en laboratorio y etcétera que el volumen con el estrés elevado era malo ayer en mi taller en alguno de los talleres se habló de esto que les dije el estudio arma mayo 4 del 2000 New england journal

Of medicine esto sigue siendo la Biblia 23 años después ventilación con bajos volúmenes tiales comparados con volúmenes tradicionales que este tradicional debe estar entre comillas porque no es cierto que eran tradicionales el grupo Control se usaron 12 ML por kilo eso no no era un estándar de atención este estudio fue

Criticado por eso pero porque si ustedes quieren tener un resultado positivo en un estudio n más amplíen la diferencia del grupo Control y el grupo de investigación y eso fue lo que hicieron en el ards Network de acute respiratory distress syndrome Network que ese es el grupo de investigadores que hicieron este estudio

[Música] arma y bueno una diferencia era la primer vez que se encontraba una manera de disminuir la realidad en Sira una diferencia del 10% más o menos en la sobrevida del grupo con menores volúmenes tiales al grupo de más volúmenes tiales por lo tanto esta evidencia nos

Dice nuestra nuestra Biblia más aún si nosotros un ángel del cielo os anunciar otro evangelio del que os hemos anunciado se ha llamado anatema Esto está en el libro de Gálatas capítulo 1 versículo 8 ahora hermanos por favor abran su Biblia en el Evangelio según ventilación mecánica capítulo 1 versículo 8 más aún

Si nosotros un ángel del cielo se anunciara que los bles pueden ser de 10 ML por kilo sea llamado anatema Amén la paz del Señor sea con ustedes y con No sé no soy católico Pero algo así dicen en las misas verad en algún momento de la misa Okay entonces

Evidencia es esto ahora cómo se es un punto importante de este estudio es cómo se puso el pip Y eso también es lo que íamos ayer en un taller que ahí este como que no sé por qué llegamos a eso ayer en el taller y entonces ahí se

Introduce el concepto en este estudio de la tabla de Pipe fe2 se tenía que estandarizar algo y la tabla de Pipe fe2 también es como el 100 200 y 300 Los criterios de Berlín a cómo le hacemos Ah Mira pues entre más mal esté más pipi

Más Efe requiere Ah vamos a hacer una tablilla Sí si es una receta de cocina que hace sentido común sí alguien que tiene 100% de oxígeno es posible que tenga más colapso y necesite más pib Pero eso no es cierto siempre Entonces esta tabla pues no es

Perfecta pero es lo que se usó en este estudio para que los dos grupos el pb fuera igual y esta tabla del estudio arma es la que está en [Música] clarito porque luego este mismo grupo ahorita estoy adelantando un poco a a la plática publicó un estudio donde

Ahora con todos con bajos volúmenes tiales probó una tabla más agresiva y ese estudio se llamó alveol y esta tabla agresiva de este estudio es con estos niveles de pib para estas ff2 Qué diferencia vemos pues por ejemplo que cuando está en 30% la tabla del estudio arma empezaba en cinco de

Pip pero en el estudio alod empezaba en 12 de pip al 30% y la hipótesis era que a lo mejor con más pip mejoraba la sobrevida eso manténgalo en su mentecita por un momento porque vamos a regresar a esto cuando hablemos del pib Ah pues ahí está y el

Pip pues había un mantra muy claro que que para que no haya RIP hay que usar pip sin embargo el tema es cuánto usar o cómo ponerlo eso sigue sin estar claro 23 años después el volumen está bien claro el pb no está tan claro Perdón Me

Faltó aclarar ayer en el taller Lo dijimos mucho pero nada más me tocó hablarlo con un grupo cuando decimos volumen tial de 6 ML por kil nos referimos a 6 ML por kil y meseta menor de 30 las dos cosas juntas así era el protocolo si el volumen tidal está en 6

ML por kil y la meseta está en 25 puedo subir el volumen tial hasta 8 ML por kil okay O sea No necesariamente seis y así se queda en seis es 6 ML y que la meseta esté en 30 y si me da margen puedo subir

El volumen tidal Y si la meseta está más de 30 con6 ahí tengo que bajar más el volumen tidal así era el protocolo de arma si ustedes ponen ponen ards protocol ahí en Google les va a salir ahí el protocolo de cómo se usó en ese estudio es una manera correcta de de

Seguir Us ando de una manera estandarizada el manejo del ca ahora si no mejora qué podemos hacer con el pib Pues hay varias es esto es chile dulce y de manteca porque para poner el pb hay infinidad de métodos que se han descrito ultrasonido ensayos con incrementos progresivos en el pib ensayos con

Decrementos decrementos progresivos en el F el pip usar un balón esofágico usar algo que se llama índice de estrés usar curvas de volumen presión estáticas del aparato respiratorio que usar mediciones de capacidad residual funcional que algún ventilador no más uno solo la hace que es el engstrom Station entonces cada uno de

Estos métodos Clama ser el mejor eso es una falacia si todo el mundo dice que es el mejor ninguno puede ser el mejor no necesitamos ni siquiera ir a tratar de buscar evidencia cuando hay algo tan obvio que ninguno ha generado la evidencia de estos métodos para decir que es la

Manera de titular el pib pero sí hay exploraciones de usar niveles de pib más altos y este es el estudio se acuerdan del arma Este es el arma 2000 este mismo grupo entonces 4 años después esta era la tabla de pip feo2 en el arma Bueno este grupo 4 años después ahora

Establece si el pib más alto podía mejorar la sobrevida y ese estudio se llamó al bodai que es este se publica en julio 22 del 2004 en esta revisa otra vez vamos a estar viendo esas letritas rojas toda la plática pib mayor contra pib menor en

Sira fue un estudio negativo y hay un Plus en este estudio se usaron maniobras de reclutamiento en el grupo del pb alto entonces usar una tabla más agresiva No hace diferencia pero usar tabla baja y el paciente no va bien la tendencia por consensos es que uno

Intente una tabla agresiva y vea Qué pasa No sé si me explico pero la hipótesis aquí era que todo el mundo se usara una tabla agresiva Y eso es negativo este estudio se llamó alol pero no solo eso 4 años después en el 2008 en el mismo número de esta

Revista que se llama llama un grupo de Canadá donde está la doctora deura Cook Por cierto y Thomas St ahor de los que vimos ahí muchas gentes que también aquí conocemos probó la misma hipótesis y fue un estudio negativo también o sea una tabla de pip feos alta

Con una tabla de pip y en el mismo número un grupo este estudio se llamó lovs y en el mismo número sale otro estudio que se llamó Express de un grupo europeo en el que se probó la misma hipótesis pero el volumen tidal se titulaba en base a la driving pressure

Esto es un estudio negativo de driving pressure nadie nadie nadie piensa en eso pero ya teníamos un estudio negativo de driving pressure desde el 2008 y este estudio se llamó Express entonces la historia del pib la resumo aquí al ve hay 583 pacientes lovs 983 pacientes Express 760 imaginen la cantidad de

Pacientes sin diferencia en la sobrevida en estos tres estudios que probaron la hipótesis del pib más alto cómo se llama ese estudio al ese Express podría poner un café expresso y ese los ánd ahorita van a ir a pasar visita mañana y van a preguntar a todos Cuáles son los

Estudios de pip que han demostrado que la tabla de pip sí me entendieron verdad Ese es y ahorita ya hay que aprenderse los nombres aunque no se acuerden de los estudios ni los hayan leído con los nombres a pantallas Entonces el pipa Alto Como que no encontramos evidencia Si el pip a ti

Te llama y te gusta reclutar mejor amárralo a la cama pues no vaya a flotar con el de cubito prono es otra historia y Aquí están mis amigos que pueden hacer escarnio de mi persona pueden vp arme pueden agarrarme a pedradas como como en los países islámicos por yo no usaba decubito

Prono en todos los años 2000 por Cuál es la historia del decubito prono en Sira Pues bueno no voy a hablar de los beneficios no podemos detenernos tanto pero la historia es que en el 2004 el drct gaoni publicó un estudio en esta misma revisa sigue siendo la misma

Eh desde cúbito prono ena que fue negativo y como yo soy un seguidor de la evidencia a partir de ahí qué ocurre pues no uso de cúbito PR no Esa es la evidencia actual Y entonces en en análisis posterior de ese estudio se vio que en el cuartil de los pacientes con

Ca más Severo sí había diferencia en la sobrevida O sea no hay si se lo pones a todos no hay pero los más severos ahí en ese estudio parece que sí había una señal Y esa señal la agarra el doctor claud ger en Francia para publicar este

Estudio que este decir tienen que saber procba 2013 todos nos quedamos con la boca abierta con la diferencia en la sobrevida porque en arma la diferencia en la sobrevida fue de cuánto 10% bueno en este estudio la diferencia a favor del circito prono fue de 16 por. Es una

Diferencia grandísima que se ve aquí Qué cosas hicieron diferentes nada más se lo pusieron asir a Severo pero ahí entran los unes de la tabla de Pipe feo2 porque entonces ellos no seleccionaron 100 de pafi para decir no más ir a Severo seleccionaron 150 que se queda en medio

Del ca moderado Bueno pues por eso la regla ahorita es abajo de 150 hay que poner el cubito prono porque es la evidencia principal okay Y la otra cosa que hicieron es el tiempo duraban más a los pacientes al menos 16 horas en decubito prono y si y si queremos usarlo

Así hay que usarlo y una terapia intensiva que no sepa pronar pacientes no no no es una no no debería existir ahorita en el 2013 ap B No hombre para qué perdemos el tiempo esp déjame darle [Música] rap hay cosas tan locas así hay que que el 75 por del flujo máximo y

Que que sigo sin estar de acuerdo creo que lo siguen haciendo mal sea quien sea aquí que puede no haber respiraciones así como está ahí la prv surge de el beneficio usar ventilación de relación inversa con respiración espontánea bueno Total que es algo de rescate miren esto

No hay evidencia de beneficio no hay evidencia y aprv anda en el ambiente desde hace 30 años más de 30 años Así que no perdamos el tiempo okay no porque van a oír eso ecmo ya hablamos mucho ayer de ecmo déjen brincarme ya les mostré la evidencia decmo Espero que alguna

Alguien que sí sea que ponga mucha atención de esos que caían bien gordos en el kinder se acuerde Cuál es el estudio pivote y que el primer autor va a estar en Monterrey el 15 de enero el estudio pivote que demostró que que ecmo puede ser una ya lo puse

Pero no dice como quiera bueno acuérdense que este que no se acuerdan de todo lo que dije ayer siento un poco de tristeza hablé de crossover y que se cruzaban los pacientes de un grupo a otro y que aunque la diferencia en las curvas se ve chida en realidad estadísticamente no fue significativo

Esto hablé Hasta que el mismo doctor que cómo se llama Ándele ya se acordaron sí les dije que iba a estar en Monterrey en enero pensé que no no es que creí que no les había dicho nada más este con un análisis de Valles lo demostró ya les había mostrado esto ya

Les había mostrado bueno est esta no venía ayer que en algún momento tuvimos un millón de de egos puestos perdon no va a tener que chutar esto [Música] perdónenme Qué locura vivimos en la pandemia no me da momento para la reflexión y ya había puesto esto también reclutamiento reclutamiento podemos

Dividirlo principalmente entre lo que es maniobras de reclutamiento formales o vamos a ver si recluta un poquillo es diferente sí entienden maniobra de reclutamiento formales Oye y si recluta un poquillo Es diferente las dos cosas Oiga Esto está risa y risa otra vez vamos a ver si recluta un poquillo

Y la maniobra tradicional que más se usó es poner un paciente con una presión sostenida de 40 segundos que con cpap sin respiración del ventilador porque la hipótesis era por por qué sale una brasileña ahí este Perdón Lo mato ya saben muy bien este la hipótesis era que

El pip era insuficiente para abrir y que se necesitaban presiones muy altas al principio y luego el pip las mantenía Esa es la hipótesis de las manas de reclutamiento se usaron en el estudio Marcelo amato del 97 en el estudio cuál En cuál otro En cuál otro y en este que es el

Más triste porque es el propio Marcelo amato que es compa Marcelo amato es compa pero él mismo publicó este estudio en el 2017 usando maniobras de reclutamiento este estudio se llamó Art y fue es más se morían más usando maniobras de reclutamiento y también uso driving pressure otro estudio negativo de

Driving pressure para los que ahorita no digamos no hay estudios este driving pressure aquí se usó driving pressure para titular el pip y el volumen tidal Art entonces Brasil ahí está ahí están las referencias al Express loves Art Ahí están los nombres 1 2 3 4 5 cinco estudios negativos donde

Aparecieron por algún motivo las maneas de reclutamiento pues no ya por favor O sea quien siga todavía en la noche soñando con reclutar Tiene que hablar muy bien con su terapeuta este no no no es que se parezca a mía Pedro estaba sentado en el patio y

Una sirvienta se le acercó y dijo tú también estabas con Jesús el Galileo no sé de qué hablas Sí tú eras reclutador en Sira yo no conozco Qué es eso y el gallo cantó tres veces ahí vienen reclutadores que ahora todos este niegan el reclutamiento no nunca Ahí está ves así

Ya ven cómo es negar precisamente eso ahí está cantando el gallo tres veces bloqueo neuromuscular pues miren estábamos muy emocionados con este estudio otra vez qué revista Este es en el año 2010 Hace 13 años este estudio que se llamó acuras el drct papasian probó la hipótesis en unos tres centros

En Europa en Francia para ser exactos que a los pacientes con Sira Severo la pafi otra vez era 150 si lo relajaba con sisa truo por dos días mejoraba la sobrevida que no relajarlo muscularmente Y a partir de ahí el el relajante muscular se volvió otra vez este eh una moda sin embargo

Era un estudio no tan grande al no ser estudio tan grande y ser único pues dejaba dudas que estas dudas más o menos fueron aclaradas Aquí está arski en el en el editorial de el estudio Rose que se publicó en el 2017 por ahí y

Que en lugar de 20 centros yo dije tres miren Cómo uno puede decir mentiras tan fácil y aquí salen en este en este Rose que fue en Estados Unidos fueron 48 hospitales en lugar de 340 aquí fueron 16 pacientes Bueno ese estudio fue negativo para sobrevida entonces el papel del bloqueo

Neuromuscular No es cierto ahorita por evidencia por eso quítense esa idea de que alguien que tiene decir lo voy a relajar a ver No necesariamente puede ser que sí pero no es un estándar de atención relajante por eso me caía tan mal que todo el mundo n

Más tenía covid Ay con la infusión de relajante todo el mundo verdad con todos los problemas que puede ocasionar relajante muscular o sea no los tengo ni que que mencionar driving pressure Ay la driving pressure la driving pressure es la que ilustra el strain verdad y la driving pressure ya

Sabemos que es la diferencia entre la presión de la meseta y el pip Esa es la dri impress Okay ahora por qué hay tanto vean como Aquí también en el taller les dije que eran tres hombres araña iguales ahí están pres y p son hombres araña porque está

El volumen entidad la compan y la ding pressure son tres hombres araña pues qué ocurrió que Marcelo mato nuestro compa en el 2015 public este estudio que qué hizo todos esos estudios que les hablé arma alveola Express l imagínense juntar juntó cinco estudios todas las bases de

Datos de esos que se habían hecho incluso hace más de hace 15 años para cuando este estudio los Agar ó y los hizo en una licuadora todos los resultados y observó qué variables incidían en la mortalidad de todos los pacientes en general y lo que encontró

Es que lo que mejor describía cómo se morían era la diferencia entre el pib y la presión de la meseta vean aquí los riesgos el riesgo relativo de muerte Cómo se va para arriba cuando la driving pressure es alta y vean como no importa que uses tip si tú mantienes la driving pressure

Estable no hay diferencia en la sobrevida O sea no se problema o por ejemplo Si usas un pip bajo pero con una driving pressure alta también tienes aumento en la mortalidad lo que él decía es el ding pressure es un mejor método para estimar para proteger y el valor de corte que él

Encontró fue 15 cm de agua por arriba del cual este hay varios estudios Este es un estudio prospectivo que se llamó long safe que también describía que la driving pressure podría ser un marcador de mortalidad este estudio del doctor Bani y el doctor pesenti es el long safe vean cómo está los cuartiles

De driving pressure la sobrevida la mortalidad aumenta conforme la driving pressure sube de 14 167 19 o 20 25 y el doctor geran también agarró su base de datos junto con papasan geran er el de cubito prono papá haan el de El del bloqueo neuromuscular y encontraron lo mismo que la driving

Pressure También describía muy bien moralidad Cuál es el Común denominador de todos estos no son estudios para probar la efectividad de la dri impression son estudios descriptivos retrospectivos de agarrar algo que se hizo pero no para probar la hipótesis de que la driving pressure protege me estoy explicando verdad

Entonces no podemos decir a partir de estos estudios que la dri eso es la manera de proteger al pulmón hasta que tengamos un estudio prospectivo que compare driving pressure con lo que hacemos ahorita qué es lo que ha ahorita volumen tidal de 6 m l por K Entonces

Cuando tengamos un estudio que compare driving pressure menor de 15 o 13 pónganle el número que quieran con volumen y haya una gran diferencia en la sobrevida a favor de la preo hasta entonces es un estándar de atención pues no no lo han hecho nadie y yo mi apuesta

Si quieren ahorita aquí que se grabe es que cuando se haga va a ser negativo porque otra vez la driving pressure es otro hombre araña de la compliancia y del volumen Y qué encontró aquí guá que cuando se ventilaban pacientes con bajo volumen tidal la driving pressure era un

Factor de riesgo igualito que la meseta o la complianza O sea en esto él dijo sí la dravin pressure describe pero no escribe diferente a lo que ya hacemos que es la presión de la meseta y la complianza son los estudios de driving pressure ahí están este y el otro

Problema con la driving pressure es los valores que se han usado de corte vean todas las diferencias en el de amato fue 13 en el deani 14 15 14 13 en el de billar 19 de driving pressure pues está bien difícil sacar conclusiones de eso o

Sea cuál es el verdadero punto de corte para proteger con driving pressure y bueno me voy a ir ya más rápido y bueno los estudios donde sí se ha usado pressure prospectivamente que este este encanta es del Dr Paolo pelosi una revisión Es que la mortalidad no fue significativa la diferencia cuando se

Usó driving press par titular y que en el de Marcelo amato que se llamó Cómo el de reclutamiento Art la mortalidad fue mayor incluso usando la ding pressure cuando se usaba con manas de reclutamiento de tal modo que calmantes Montes con la driving pressure como estándar de atención en

Este en este momento no sé que vaya a pasar en los años siguientes Ahora hay un Hay una posibilidad que la dri impr pressure sirva para establecer en quién puedo subir el volumen tidal sin problema cuando tengo protección pulmonar vean como aquí la driving pressure está baja con una la estancia

Normalizada porque la driving pressure es una manera de medir indirectamente la estancia que es el recíproco de extensibilidad no se claven pero sí puede ser que la driving pressure me sirva para ver si puedo subir pip subir pip y ver que no aumente porque en realidad lo que está haciendo al no

Aumentar Es que la de la estancia no está cambiando o sea sí puede ser una manera para determinar si se está sobr distendiendo el pulmón o no pero también el volumen tidal o sea Bueno sigo yo con esas dudas Bueno pero n más lo pongo para que sepan que bueno que si hay

Gente pensando en eso el otro el otro problema de la driving pressure Es que la meseta no está claro dónde medirla entonces para hacer driving pressure mido al principio de la meseta o al final pues esto es una ocupación de mucha gente y no está muy claro Cuánto

Debe durar la meseta tampoco está muy claro para decir que es una meseta que ya llegó al equilibrio B elástico pero la driving pressure está involucrada en todo esto por eso no creo que sí tengo aquí a los hombres Araña con playas volumen presión meseta driving pressure

Está ahí en medio Entonces en realidad en mi opinión y est es una opinión personal que esto lo he presentado delante de Andrés estan ha mucha gente este que que o sea que no es porque venga yo a contarles choro aquí que no diga donde quiera este eh la driving pressure quizá

Sea una manera diferente de ver protección pulmonar una manera diferente de ver al elefante que se acuerdan en aquel de que todos eran puros cieguitos y veían o con los ojos cerrados al elefante nada más tocaban una parte y creían que era una cosa diferente al elefante como este creía que era una

Flecha porque estaba tocando el cuerno este creía que era una víbora cuando estaba tocando la trompa este creía que era un abanico porque estaba abajo de las de las orejas Entonces a lo mejor es una manera diferente de ver lo mismo verdad y voy a terminar con el poder

Mecánico no me lo voy a dar rápido porque va a hablar el doctor monares de eso y mejor no me quiero meter lo único que yo terminaría diciendo el poder mecánico este decir hay que usar el poder mecánico para guiar la ventilación No hagan caso a alguien que fuma

Puros entonces lo que quería decirles nada más es que y al es Es una historia similar a la dring pressure pero todavía un poco más chica O sea no hay evidencia prospectiva del beneficio de de de de este de la del poder mecánico de tal modo que no seamos este novio que tiene

Esta bella mujer a su lado que es el volumen tidal de 6 ML por kilo y la presión de la meseta y andamos viendo otras cosas cuando tenemos lo que ha demostrado ser más valioso por algo totalmente desconocido y que no sabemos qué fíjense A dónde está dirigiendo la vista está bien mal

Este el balón esofágico le fue mal para titular Pipe esa es otra evidencia negativa la ventilación de alta frecuencia por dos estudios uno que se llamó Oscar y otro que se llamó oscillate en el mismo número de New eng journal of medicine fueron negativos fueron los dos últimos clavos en el

Ataud de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria de tal modo que termino con este resumen magistral de cuenta que es como si estuviera degustando una comida la más rica por no decir algún otro placer más Terrenal cuando leí este artículo de nial Ferguson que hace una gran

Diferencia entre lo que es un estándar de atención establecido que les llamaba un estándar actual que es una fuerte evidencia y que tienes que ser implementados ampliamente O sea que si no lo haces es posible que estés haciendo mala práctica contra estándar en desarrollo que existe fundamenta pero

No puede ser ampliamente aplicado por evidencia débil o dificultad de implementación Y entonces él propone que los estándares actuales sin duda son el volumen tidal la presión de la meseta y el pib con la tabla de pip feo2 no nos estres más esto es en el 2020 y en el

Último consenso sigue siendo esto lo que uno tiene que aplicar claro Hay cosas que a lo mejor en su desarrollo se terminan Estableciendo como lai la limitación con driving pressure la limitación con el poder mecánico eh titular el pip en con algún método como mejor compliance con reclutaba con presión transpulmonar con tomografía

Eléctrica de impedancia limitar el esfuerzo espontáneo para evitar dis sincronías o usar ventilación no invasiva o o o o alto flujo en ca leva moderado para evitar intubación ahora otro estándar bien puesto Cuál es PR y vean comoo él pone al ecmo como estándar ya bien establecido y les hablé

Ayer de Los criterios eola con una pafi menor de 80 por 6 horas o una pafi menor de 60 por 3 horas Ya les digo sí lo dije o dificultad para ventilar este seguramente estándares en desarrollo bloqueo neuromuscular es un estándar en desarrollo la evidencia Se vino un poquito para abajo con ese

Estudio Rose que Les acabo de mencionar luego esteroides en covid-19 es un estándar hay suficiente evidencia que si tú no usas esteroides en un cira que está intubado en pacientes con covid estás haciendo mala práctica y la terapia de líquidos conservadora para pacientes que no estén en

Choque pero vean como aquí pone a los esteroides en cualquier otro cira como algo en desarrollo los esteroides están en discusión desde hace 30 o 40 años seguimos sin estar claros que es un estándar de atención de esteroides a un Sira A menos que sea por covid okay Bueno y en el año

2019 esto es el sumario de las guías europeas de de Sira que es básicamente lo mismo Moisés viene a recordarnos Cuáles son los 10 mandamientos de la ventilación mecánica en Sira y es muy importante que tomemos nota de los 10 están listos el primero es sin duda

Protegerás al pulmón y los otros nueve son el mismo o sea todo se basa en proteger al pulmón sin sin la menor duda agradezco la invitación Pues esta disertación me dio la oportunidad de deir a volver a estudiar Entonces yo hoy proclamo aquí sin miedo al reclamo que

La evidencia señores nos guíe nuestras decisiones un bajo volumen tidal sin duda retrasa el final con pip la vida perdura aquí si me entra la duda dedico yo aquí sin encono un RIP a la alta frecuencia y los esteroides se van a freír espárragos ya a menos que sea covid otra

Vez por eso de los esteroides no fas am Back pero en covid termino estos versos pidiendo perdón si no son de su agrado apoyemos juntos la ciencia siempre honrando a la evidencia Muchas gracias gracias do le agradecemos al doctor la excelente ponencia continuamos [Música] [Música] [Música] ah [Música]

O sea no perfecto a m me tocado tener pases que no los volteas en s [Música] días no bueno es que pra es una cosa y otra cosa es que lo regreses y se te muera o si no ya no tienes ni paciente yo prefiero tener al paciente

Afectar no pero prba así era también sea 16 horas y se puede cambiar Si no se podía prolongar Sí qué estrategia u usted parair Pues claro lo que tienes que bajar primero es la de Bajar elor bajar el bajar el cuando llegues como al 40% o al 30 empieces a bajar el [Música]

Nunca yamos musculares en no se puede de ninguna manera sinon Rosa esto es quean pres pulmonar y ahora Estamos usando a partir de covid este bloqueo muscular de esto es pacientes que tien que tú quieres que resp pero su respiración puede ser laimos ahora respira tantas Cos que estamos

Haciendo si está muy alta la p etc iniciamos una de relaj muscular y la va titulando en base a la presión negativa que o sea también eso paradigma cambió de que cómo vas a relajar alado claro No lo vas a paralizar musculara en base a obtener pulmar [Música]

Lación que la pla no la pla no [Música] Ah es porque estoy hablando No pues ya ya ya está lista la plática ya Ah una pregunta de qué cuando el paciente está en presión qu tiene para el daño en la ventilación qué dice a ver Ojalá no pongan nada ofensivo para

Mí pues no sé cuáles sean las recomenda A qué recomendaciones [Música] DEA no digo por eso o sea a qué recomenda no me dejan terminar mi esposa está a 1000 km de aquí y parece que aquí está o sea no sé qué recomendaciones sean las de amato para ventilación

Espontánea Pero supongo que son pues lo que acabo de decir o sea respiración espontánea si está en presión soporte hay que medir de alguna manera oar la presión muscular eso se hace con algo que se llama Pep o con una maniobra de meseta espiratoria o sea una pltica

Completa de eso Y entonces si esa presión muscular que se llama se mide como índice de presión muscular es muy alto pues uno decide Qué hacer o sea la peor es dar y relajar al paciente Pero puede ser que en algunos eso sea la única y una alternativa es por supuesto

El bloqueo neuromuscular parcial lo que ya ahorita acabo de decir lo que Marcelo refi que hay que medir de alguna manera presión muscular y el problema es que enir espontánea la única manera de pedir medir presión muscular Clara es con un balón esofágico Pues no le va a estar poniendo balones

Esofágicos a todo el mundo pu el grupo de Toronto del doctor golinger ha propuesto esta maniobra que se llama eh perdón eh la maniobra de la meseta expiratoria para medir presión muscular con una meseta expiratoria el paciente inspira y ves cuánto cayó la presión muscular tiene su manera de calcular

Verdad hay que usar nada más el 75 por del valor y se establece la presión muscular y la otra maniobra es la propuesta por el dror belani de Italia que es usar una meceta inspiratoria esa meceta inspiratoria durante presión soporte sería una una maniobra estática

Porque ahí se deja el aire adentro y no se mueve la maniobra de del grupo de Toronto en respiración es una maniobra dinámica que el paciente está metiendo aire las dos sirven para Lo mismo para estimar presión muscular en en en presión soporte y esto tiene que que

Evitar tratar de evitar este el daño Ahí [Música] está digo ahí [Música] vanan pues es todo lo que estoy diciendo no O sea estimar la presión Ahí está es con la maniobra que estoy diciendo parálisis parcial es el bloqueo neuromuscular parcial okay [Música] Muchas gracias [Música] doctor continuamos con el doctor Miguel

Ibarra con el tema de dis sincronías la plática va a ser por zoom eh démosle un aplauso al doctor Buenos días Eh vamos a hacer esta sesión como es un tipo de repaso pero con un toque Pues de Reto no Entonces vamos a hacer una serie de preguntas basados en la

Identificación de las dis sincronías y eh hacer con kahot Entonces les pido por favor que e inicien que escan en el código o entren directamente a kahut para poder empezar vamos a ir viendo cada una de las respuestas las vamos a ir explicando todo es basado en

La sesión previa que ya tuvimos eh que ya tuvimos Antier vamos a probar qué tanta información Se les quedó No sé exactamente Cuántos asistentes haya pero vamos a esperar un minuto dos les platico la la hace poco terminamos un estudio una una una encuesta mundial H hasta la

Fecha la encuesta más grande en la que pusimos esto como un examen de cada una de las sincronías con opciones múltiples y les les para que no se vayan a sentir mal si no sacan todas bien la gran mayoría reprueba menos de del 60 por si lo

Tomamos como como un examen pasado la mayoría reprueba Y pues lo malo es que son profesionales estos miles de profesionales que participaron son profesionales que Eh pues ya trabajan con pacientes ventilados desde hace Desde hacía más de un año Entonces sí es un poco preocupante que la mayoría no pueda

Resolver la mayoría o las o las dis sincronías más comunes si ya tratan a pacientes es decir No eran estudiantes identificamos de pronto lo van a haber publicado identificamos Cuál de las dis sincronías es la más fácil Cuál es la más difícil etcétera va a haber muchos datos interesantes cuando esté publicado

Entonces eh tomen esto como un pequeño reto el cual pues aunque es un ambiente simulado no se compara a cuando tienes un paciente de verdad Pero estos son los primeros pasos que tomen este tipo de cursos y por eso hicimos esta este formato como para un un refuerzo del

Conocimiento de esta partecita de sincronías que ya tuvieron desde el jueves entonces veo que ya hay como 60 vamos a ver quién termina ganando al final son 12 preguntas nada más Pero nos vamos a enfocar con más detalle en cada una explicando otra vez los los los los

Mecanismos de estas y esperando que con esto pues sea una retroalimentación positiva para lo que Ya empezaron a aprender en lo que llevan en estos días de curso yo creo que ya son suficientes veo que unos entran otros salen yo cre que ya podemos empezar un recordatorio Antes de antes

De empezar yo creo que vamos a mostrarles Primero este recordatorio que siempre les ya les había dicho que siempre les digo mis residentes que lo traigan acuérdense hacia qué dirección qué dirección se va la curva s en control por volumen presión se va hacia abajo en el esfuerzo inspiratorio

Está hagan énfasis en esta también en control por presión esfuerzo inspiratorio se va hacia abajo y el flujo sobre todo se va hacia arriba énfasis en esta en esta Sí entonces empezamos vamos Vámonos otra vez a voy a estar cambiando de pantalla en cada una así que hay que tengan un poco de

Paciencia Por si me equivoco sigen viendo 60 62 empezamos Cuál es esta disincronía acuérdense de los términos Quién es el hay que identificar quién empieza dónde termina la máquina terminó antes o terminó después del paciente porque el paciente Siempre siempre sin excepción siempre es la referencia si algo es tardío es

Porque ocurrió después del paciente y si es temprano es porque ocurrió antes bien acuérdense que disparo es el inicio la presurización mecánica el flujo hacia arriba el ciclado es el término de la inspiración cuando el flujo empieza a salir sí es un ejemplo muy claro esta sincronía Este es un modo controlado por

Presión curva cuadrada la presión tiempo y flujo decreciente de forma exponencial el flujo ciclado temprano vamos a ver quién va ganando jf a ver si se puede mantener en el podio ahora vamos a explicarla el ciclado temprano fíjense bien en este caso es un ciclado temprano sin doble disparo Recuerden que ya

Habíamos hablado de que si un esfuerzo persiste y es lo suficientemente fuerte puede volver a alcanzar el umbral de disparo y disparar inmediatamente otra vez el ventilador siendo un doble disparo pero solo es una consecuencia de otra de una disincronía primaria de hecho la mayoría de los cuando Oigan a

Alguien decir esto es doble disparo se refieren específicamente a esta al ciclado temprano acuérdense que ya hablamos que hay cuatro situaciones por lo menos que pueden provocar dobles disparos o incluso múltiples disparos no solo un doble sino cuatro cinco Sí hay varias razones Cuando alguien dice esto

Se llama doble disparo se refiere a esta eh les para que se acuerden de los los diagramas que que les puse del jueves recuerden control por presión es básicamente es esta parte sí aquí podemos ver que el paciente sí lo inició como aquí por eso puedo dibujar el balón

Esofágico como la presión va bajando en este momento una presurización forma cuadrada y el flujo en lugar de caer de forma exponencial se queda un un poco arriba Aquí también por qué Porque aquí lo normal es así exponencial y no ocurrió entonces eh vemos que ahí sigue habiendo esfuerzo

Y Pero la más importante en este caso es que ocurrió otra vez el flujo se fue hacia arriba En lugar de tener un pico y caída en forma exponencial esto significa que el esfuerzo seguía ahí aquí identifiqué que inició aquí identifiqué que continuaba el esfuerzo fuerzo y en esta identifiqué que hasta

Este momento terminó por eso Sé que el esfuerzo del paciente más o menos medido en el valón esofágico se hubiera visto Así en este caso que no hay un doble disparo y que está al modo controlado por presión lo único que cambiaría si hubiera sido un caso en control por

Volumen hubiera ocurrido en el en el en la expiración lo mismo Exactamente igual Recuerden que dijimos que la variable de control no tiene nada que ver con la expiración porque es un proceso pasivo Así que este signo que ayuda más a identificar a los que supieron identificarlo é fue el más valioso en

Este caso lo que hubiera cambiado en el control por volumen acuérdense que habíamos dicho que si controlo volumen los cambios más notorios en la inspiración los voy a ver en la curva de presión y en presiones al revés si controlo presión lo voy a ver su esfuerzo del paciente en el flujo

Entonces Recuerden que así son Así es esa es la forma en que vamos a ha ser como detectives Buscar a detalle dónde empezó Y dónde terminó entonces este fue un ciclado temprano especificando que es sin doble disparo Vámonos al a la siguiente atentos es un minuto paciente que ya mejoró su insuficiencia

Respiratoria aguda se le quita la sedación y se cambia a un modo controlado por presión Cuál es la intervención más apropiada Qué deberían de hacer es una ris sincronía relativamente fácil de resolver pcc mbs es la notación eh correcta ideal según la taxonomía para los que no estén tan

Familiarizados hay que leer eso la taxonomía de Mireles y Eh pues yo les aviso es es un control por presión común y corriente así ese es un nombre su nombre genérico qué habríamos de hacer ahí cambiar flujo volumen tiempo inspiratorio la sensibilidad de triger o disparo aquí Esta es la parte que ya

Empieza a verse más realista O sea la pregunta es qué haces No nada más dime qué disincronía tiene si se puede hacer algo qué qué vas a hacer para mejorarla o o anularla por completo en segundo lugar quedó la correcta aumentar tiempo inspiratorio alg la mayoría dijo bajar sensibilidad de

Disparo bajar sensibilidad de disparo significa que harías Si bajas la sensibilidad signica significa que quieres hacer que el paciente haga más esfuerzo de lo normal para que alcance el umbral de disparo que su presión o flujo baje la presión lo suficiente o el flujo cambie lo suficiente para que apenas el ventilador

Detecte su esfuerzo eso sería inducirle al paciente eso lo hacen cuando está la sensibilidad muy alta es decir hay muchos disparos falsos como por oscilaciones cardíacas por ejemplo ahí es cuando debes bajar la sensibilidad hacer que sea más difícil para el paciente o para el para las curvas del ventilador que activen un

Disparo mecánico Sí es por eso que eh es es bastante totalmente incorrecto el hecho de bajar sensibilidad de disparo para espero por lo menos que los que contestaron esto hayan asumido que este caso era de disparos falsos sí disparo falso un disparo que no debería haber y

Por eso baja la sensibilidad para que ya no ocurra Espero que por lo menos lo hayan razonado así porque esa sería la razón pero bueno este caso no es definitivamente no es un caso de de disparo falso así que pues vamos a ver ahí luego nos dicen ahí en la sala que

Yo no los puedo ver ahí explicando Quién es quién es Yo Vámonos a la explicación ciclado temprano con doble disparo y si se fijan que es Es la misma vean la primera acuérdense como el Electro vamos analizando cada segmento de cada curva Este es un modo controlado por presión curva

Cuadrada hay una deflexión negativa significa qué significa que el paciente inició el esfuerzo curva cuadrada y el flujo está muy raro aquí porque si es control por presión veo que la curva está cuadrada Cómo Debería ser el flujo Pues decreciente de forma exponencial Qué significa que es todo esto es desplazamiento de trabajo

Significa que í está viendo esfuerzo del paciente Sí y luego cuando debía despresurizar todo que ya empezaba la la expiración es decir el ciclado no hubo flujo casi e inmediatamente otra vez se disparó el ventilador se disparó y de hecho el esfuerzo del paciente fue tan grande que

No permitió casi nada de liberación del flujo hay un siguiente disparo en ese siguiente disparo entra menos volumen porque el sistema respiratorio ya estaba lleno entonces alcanza la presión a la presión eh programada Y qué ocurre después de forma secundaria Este es el momento en el que

Se libera el esfuerzo inspiratorio y el retroceso elástico del pulmón de ese volumen extra que entró te regresa todo el volumen y tal vez hay hasta Incluso un esfuerzo espiratorio ahora del paciente pero hasta este momento sí Por lo tanto este último segmento cuenta como un ciclado tardío pero todo fue de

Consecuencia eso no se va a curar bajando el tiempo inspiratorio hay que aumentarlo para que una sola inspiración alcance a abarcar el mismo esfuerzo del paciente sí ocurrió lo mismo Este es el mismo diagrama de la otra diapositiva la única diferencia Es que en este caso el

Flujo se quedó el esfuerzo del paciente era tan notorio digamos más fuerte así que este flujo pues prácticamente no bajó y se quedó aquí y esto hizo que se disparara otra vez el ventilador Sí pero la el mecanismo de la disincronía es exactamente el mismo qu Qué hace que

Haya o no haya doble disparo la magnitud del esfuerzo que está haciendo el paciente puede haber un doble disparo que apenas logró ser doble disparo eh eh Y hay otros que el mismo esfuerzo del paciente puede inducir hasta tres respiraciones juntas un solo esfuerzo Sí entonces entonces las curvas nos dan

Feron son exactamente los mismos signos las mismas deflexiones en las curvas que estamos viendo Es la misma disincronía pero con una consecuencia diferente Vámonos a la que sigue a este paciente también otra vez ya está mejorando y se le suspendió la sedación qué creen que sea es clásico en

Los pacientes que están empezando a despertar es de hecho pues la misma imagen que les puse en las diapositivas de la clase pasada eh recuerden siempre siempre identificar Quién inició la primera respiración quién la inició Y si entró el paciente en algún momento hay que saber identificar en qué momento entró

En qué momento terminó su [Música] esfuerzo no se precipiten a responder tienen todo un minuto trato de no hacer tan tan obvias las respuestas a veces es un poco confuso Pero de eso se trata as es en la vida real cada uno que cada vez es que uno vaya adentro a ver

Pacientes muy bien la mayoría respondió disparo temprano también llamado disparo reverso Ah doble disparo esa Esa esa opción siempre siempre la voy a seguir dejando en este tipo de talleres Por qué Porque para hacer énfasis nunca nunca me voy a cansar de decirles a todos a mis

Compañeros de ahí del del grupo de ventilación eso no se llama doble disparo si me dices doble disparo no me estás diciendo nada ya lo dije en las las de hecho lo acabo de decir en la pregunta pasada doble disparo tiene varias causas varias dis sincronías que puede más de

Una que puede provocarlo decir doble disparo es Es casi nada Entonces estos 21 personas que respondieron doble disparo por favor olvídense de estar usando ese término y describan cuál es el mecanismo de la disincronía Fran s ese yo pues es de los que se están manteniendo esperemos que se siga pasamos a la

Siguiente disparo temprano con doble disparo es el disparo reverso acuérdense es la misma imagen pueden ver que totalmente pasivo Este es un modo controlado por presión flujo eh Perdón curva de presión cuadrada flujo que va decreciente Pero en un punto es justo aquí el flujo en lugar de seguir cayendo qué ocurre sube

Qué significa que en este momento empezó el esfuerzo del paciente entonces máquina paciente Qué fue primero la máquina Aquí está pasivo y hasta más avanzada la inspiración durante la misma inspiración inicia el esfuerzo del paciente Esta es la diferencia de fase que hay es la anormalidad en tiempos que está

Ocurriendo si el paciente referencia la máquina empezó antes es disparo temprano y en este caso hay doble disparo sí ocurrió esto mismo el flujo que se fue hacia arriba viene siendo esta parte la presión como estás controlando la presión generalmente la presión no se

Va a mover mucho muy rara vez van a ver este signo de que la presión se baje a menos que el esfuerzo del paciente sea muy muy grande van a ver que también baja sí ocurre no es tan raro pero pero es más difícil verlo Entonces qué ocurrió aquí el esfuerzo del paciente

Apenas inició imagínense el balón esofágico viene así y apenas empieza aquí pues más o menos duró hasta acá sí el flujo que cayó pues es casi es mínimo y vino un siguiente disparo la siguiente respiración Pues es lo mismo les recuerdo que este es un mecanismo muy

Común en los pacientes que ya van despertando este mecanismo de arrastre acuérdense del arrastre un camión una grúa que va empujando a a tu carro que ya se te quedó ahí parado tu carro no se va a mover a menos que se mueva la grúa pues

Así está aquí el paciente no se va a activar Hasta que el ventilador ejerza cierta presurización sobre las vías aéreas activando diferentes tipos de receptores diferentes vías neurales que se van a activar Y si la grúa no se mueve tu carro tampoco así funciona aquí si el ventilador no

Presuriza los pulmones tampoco Este es un ejemplo es un ejemplo este era control por presión Este es un ejemplo ahora en un control por volumen control por volumen la curva va ascendiendo de forma rápida y luego gradual tiene que hacer un pico luego una meseta luego

Caer si la curva normal va así Qué significa que todo esto es desplazamiento de trabajo trabajo que en lugar de hacer la máquina hizo el paciente Qué significa que el balón esofágico venía en cero hasta este momento y Aquí más o menos aquí empezó a haber un

Esfuerzo Cómo sé que duró hasta acá el esfuerzo porque veo otra deflexión que también es anormal en la curva de flujo no hay un pico con descenso exponencial significa que hasta aquí más o menos terminó ese esfuerzo Sí el esfuerzo inició donde empezó la normalidad en la inspiración que es más o menos

Aquí y terminó acá esto también es anormal si estaba programada Una pausa el flujo debía estar en ceroz y aquí el flujo Está hacia arriba que significa según el video guía que les he pasado significa esfuerzo inspiratorio Entonces esto ahora es una representación real de esta gráfica la presión se queda

Abajo la única diferencia entre esto entre este real y este que es gráfico es que aquí no está programada Una pausa inspiratoria pero el efecto en La Curva es el mismo la presión se queda abajo y el flujo se queda arriba pero en este caso pues pasó lo que en la Gráfica

El esfuerzo del paciente aquí no fue tan grande como para llegar hasta acá y activar otra disparo Así que no hay un doble disparo pero este sigue siendo un disparo temprano un disparo reverso eso recuerden Cuál es la resolución de este ir bajando frecuencia Hasta que el paciente asuma El solo su frecuencia

Natural si no lo hace y el paciente ya no está tan mal ya está más avanzado en su evolución ventilatoria O sea ya no tiene un pulmón tan un pulmón enfermo lo puedes pasar espontáneo forzarle ahí unos episodios de de de apnea 40 50 segundos yo me he esperado hasta un

Minuto y de repente se desbloquea y ahora sí ya empieza a respirar el solo sin tener que esperar a la máquina Ese fue el disparo reverso Vámonos a la que sigue tienen una paciente con frecuencia programada en 12 Pero ven que la medida la frecuencia medida está en 23 Cuál es la

Causa esta esta esta interacción paciente ventilador es la número uno como el 85 por de los encuestados de los miles de encuestados en el mundo eh la contestaron bien la mayoría es decir fue la más fácil de responder Ojalá que los aquí presentes también me den esa misma tasa de de de respuestas

Correctas la mayoría Espero que las saque bien Igual es la misma imagen que que usé en la clase de antier bastante evidente es algo muy evidente lo ves desde lejos incluso antes de ver la pantalla del ventilador ya puedes ver la normalidad que está pasando

Ahí bueno no fue tanto pero por lo menos la mayoría respondió bien disparo falso por condensación aumentó la frecuencia del paciente pues No deberíamos saber deberíamos ver un más esfuerzo eh más desplazamiento de trabajo donde se haga evidente eh esfuerzo del paciente y oscilaciones cardíacas ya lo hablamos el jueves lo

Vamos a ver ahorita eh Por qué no son oscilaciones cardíacas yo y Fran son los son los líderes ahorita vamos a ver las diferencias está claro que en este caso es es un disparo disparo tienes una frecuencia programada y tienes una más alta Qué causa podría ser pues s que el

Paciente suba su frecuencia si es una pero si no es el paciente debe saber qué otras opciones puede haber ver y estas oscilaciones son muy características de de de condensación en el circuito y produce esto que se llama pues disparo falso Cuál es una de las no hay muchas

Diferencias a veces es difícil distinguir entre esta y las oscilaciones cardíacas en este caso es entendible que los que respondieron oscilaciones cardíacas es un tanto justificable que hayan respondido eso porque no siempre es tan fácil distinguirlas eh Pero hay cierto patrón que pueden ver primero pasamos al gráfico vean un

Esfuerzo del paciente de flexión negativa en la presión un disparo normal pero después hay oscilaciones que alcanzan el umbral de disparo y provoca unas a pesar de que ya no hay esfuerzo del paciente en este caso quiero que noten la diferencia Generalmente las oscilaciones por condensación en el circuito como el

Circuito está abierto son eh Más notorias cuando hay más gradiente de presión de un lado y del otro cuando hay más gradiente de presión y de flujo del lado del ventilador hacia el lado del paciente y viceversa al inicio de cada fase respiratoria es decir las oscilaciones las ven más fácil

Aquí al principio que al final se ven más grandes Pues aquí al principio en comparación al final que se van haciendo más pequeñas sí no tienen el mismo tamaño de hecho en la inspiración es lo mismo vean aquí se ve más fácil que al final de la la misma inspiración aquí se

Ve más grande que al final de la inspiración porque al final de cada fase inspiración o expiración el gradiente va disminuyendo a cero si no hay gradiente no tiene por qué oscilar nada Sí esa es una de las características de las oscilaciones cuando hay algo de verdad en el circuito

También puede ser por secreciones más abajo no no en las no en los tubos corrugados por condensación sino por secreciones ahí en la tráquea o en alguno de los bronquios principales puede provocar algo parecido sí las cardíacas generalmente se van a ver del mismo tamaño en cualquier momento de la

Fase de cualquier fase inspiratoria se ven aquí igual al principio y al final igual aquí del mismo tamaño al principio y al final sí Este es el ejemplo este es el caso de de oscilación cardíacas ya les había dado ese tip en este caso las oscilaciones cardíacas prácticamente cada dos oscilaciones cardíacas está

Disparando falsamente el ventilador es difícil de distinguir si si está más fuerte o no al principio al final de la aspiración pero ya les había dado un tip el jueves que se lo recuerde ahorita se hace una pausa expiratoria la pausa expiratoria bloquea el circuito y como está bloqueado el

Circuito si hay agua en el circuito no no se debe mover porque está todo tapado sí por la maniobra no se debe mover si se mueve si sigue habiendo osilaciones es porque la causa de esas oscilaciones están fuera del circuito entonces significa que son cardíacas la

Oscilaciones así lo van a ver cuando es cardíaco Este es un ejemplo que les había hablado del retroceso pulmonar elástico aumentado pacientes con muy enfermos con pulmón muy duro pues eh cada vez que le que tú introduces aire te lo regresa más fuerte Entonces en este ejemplo cada vez que había

Aspiración el pulmón regresaba la el volumen más fuerte y la presión se volvía negativa en cada una de esas veces Entonces qué tuvimos que hacer vean pip de ocho vean la frecuencia que tiene una frecuencia programada en 22 y estaba como en 38 la real más de 30 pues

Subimos pip y de repente se normaliza ya no respira tanto y un paciente con bloqueo neuromuscular Por qué Pues porque el gradiente desde la presión que estás hasta arriba aquí hasta el piso disminuyó por eso cayó con menos fuerza Sí el retroceso elástico toda esa fuerza que venía de adentro regresó con menos

Fuerza y por eso ya no se hizo tan negativa la presión y por eso ya no autod disparó la analogía que pongo es que imagínense no es lo mismo caerse de tres pisos que de un piso sí una caída libre si si se cae si se avientan a dos

Personas de tres pisos y a uno no le ponen nada y a otro le ponen una plataforma que mide un piso como lo que hicimos aquí subirle la pb ese gradiente que hubo de distancia al que le pusiste la plataforma hizo que el golpe sea

Menos no menos fuerte a él le va menos peor porque le subiste un poco Esa esa ese ese gradiente disminuyó hay menos distancia entre lo más alto y el punto más bajo de de impacto Esta es una causa de disparo falso es relativamente rara Esta es otra y es la fuga siempre

Analicen Acuérdense que los ventiladores no miden directamente volumen sino lo calculan con base en la en el sensor de flujo entonces cada vez que ven una curva de volumen no es más que un cálculo graficado de el área de la curva de flujo siempre que vean un flujo que

Está muy diferente el inspiratorio al espiratorio sospechen de que puede haber fuga entró este volumen y salió este Por qué Pues porque se salió por otro lado y no pasó por la por el por el sensor de flujo respiratorio sí significa que hay fuga y cuando la fuga es es Es también

Muy marcada puede modificar demasiado el flujo respiratorio y provocar disparos falsos acuérdense que no se llaman autod disparos o autot Trigger es disparo falso eh Y este si se acuerdan de este caso también lo vimos en la en la sesión pasada es el overshoot por por un por no

Ponerle rampa suficiente a la presurización es decir se presuriza demasiado rápido Y esos pues son disparos falsos cada vez que había un segundo disparo aquí esos son falsos no era por esfuerzo del paciente era porque estabas presurizado demasiado rápido caía la presión rápido y disparaba otra vez sí como rebotando ahí

La presión y hace que dispare otra vez el ventilador entonces son varias causas repito lo que les dije el jueves Estas son las más comunes condensación y oscilaciones cardíacas pero mucho más la condensación Así que siempre siempre inspeccionen los circuitos vamos a que sigue pero eso que esté quedando claro

No sé si va a haber tiempo para las Ah Per si va a lber tiempo para preguntas si pusieron atención ya vieron que me equivoqué y les puse la respuesta Así que sáquenla bien esta antecedente de F Este es un modo Nava no necesitan saber para este caso mucho pero este modo

Nava es basado en la actividad eléctrica del diafragma Y si está activado pues te da te da un soporte proporcional al esfuerzo que esté haciendo cada vez el paciente según la la actividad eléctrica pero analicen esta curva vean esta curva es la curva de presión tiempo baja y sube qué está ocurriendo

Ahí este punto en el que empieza a subir la actividad eléctrica significa que aquí empezó el esfuerzo del paciente y el ventilador te pone te superpone esa misma curva eléctrica en la de presión y así sabes dónde empezó exactamente el esfuerzo del paciente esto Esta esta

Curvita Como extra que se ve ahí viene siendo una copia de esta otra de la actividad eléctrica del diafragma esto debe facilitar la respuesta correcta de la mayoría de ustedes qué está ocurriendo ahí muy bien la mayoría vio que hay un disparo tardío Qué es tardío cuánto es tardío

Vamos a ver Fran Fran Fran sigue de líder vamos a explicar qué pasó el disparo tardío recuerden debe de estar debe para cuando desde que el paciente hace un esfuerzo a que se presuriza la máquina debe ocurrir debe pasar muy poco tiempo milisegundos menos de 100 en general menos de 100

Milisegundos entonces aquí podemos ver y vean Esto es para también hacer llamar un poco la atención al hecho de que una cosa es el esfuerzo eléctrico en la actividad eléctrica del diafragma y otra el momento en que el paciente empieza apenas a generar fuerza negativa vean aquí es la actividad eléctrica Aquí

Empieza a ya haber una fuerza que genera presión negativa y hasta acá hasta este punto ya se presurizado el ventilador Sí entonces Desde este momento hasta este momento se es lo que se tardó el ventilador en disparar en presurizar se eh Y como se tardó como el paciente

Referencia se le llama disparo tardío una razón la Gráfica que les repito otra vez de Cómo deben ser menos de 100 milisegundos en general el tiempo de retraso todavía se puede considerar normal menos de 100 pero si nos regresamos a este ejemplo podemos más o menos pintar vean aquí empezó el

Esfuerzo eléctrico y el ventilador presuriza más o menos hasta aquí si desde este punto a este punto es un segundo o sea 1000 milisegundos más o menos cuánto creen que sea esto como unos 250 300 fácil no ent Aunque no tengamos una escala así muy precisa de

Milisegundos es obvio que ahí hay un retraso muy notorio causas del disparo tardío Pues vigilen bien que esté bien programada la sensibilidad hay veces que alguien te lo cambia he conocido enfermeras incluso que aprenden Dónde está el botón de la sensibilidad y como ven que está respirando muy rápido muy

Rápido el paciente le bajan la sensibilidad es decir hacen que sea más difícil que el paciente active al ventilador y Puede ocurrir Esto sí que por eso el ventilador no se activa inmediatamente Enton vigilen primero que la sensibilidad esté bien programada pero la otra causa es obstrucción los pacientes con atrapamiento aéreo y

Obviamente otra causa es debilidad que ya el problema Pues sí está más en la rehabilitación del paciente pero en ese caso también hay que titular más más sensible el ventilador para que le sea más fácil sin llegar a un punto de disparos falsos es lo que se pone

Difícil A veces entre disparo tardeo como este y disparos falsos Tú lo vas haciendo más sensible para que dispare más fácil más rápido pero si te pasas puedes después estar provocando disparos falsos hay que hay que equilibrar hay que balancear hay que estar separado un buen rato en frente del ventilador para

Tenerlo bien optimizado nos vamos a la que sigue paciente con aopip de cuatro Esa es la pista más importante qué sincronía principal tiene una sincronía de disparo Recuerden que en disparo disparo Pues hay varias opciones es es donde hay más subclasificaciones de dis sincronías tardío temprano falso

Fallido son las cuatro opciones qué le está ocurriendo a este paciente autopi siempre que tengan un paciente el solo hecho de que vean que tiene diagnóstico de algo obstructivo siempre siempre Recuerden que esto es una posibilidad aunque esté titulado adecuadamente los parámetros del ventilador sin miedo sin miedo ya se va acabar el

Minuto muy bien muy bien disparo fallido disparo fallido también llamado a este le llamaban esfuerzo inspiratorio inefectivo los que contestaron en segundo lugar disparo falso acuérdense es es la que acabamos de ver hace poco el disparo falso son más respiraciones de las que probablemente tenga el paciente hasta donde hasta

Donde alcanza saber esfuerzos esto es todo lo contrario el disparo fallido es el paciente está haciendo más esfuerzos y el ventilador no está entrando ayudarles sí recuerden les recuerdo que estas son las dos asincronías que existen todas las demás se llaman dis sincronías asincronías Por qué disparo fallido hay paciente pero no hay

Ventilador ausencia asincronía Y en este otro el falso no hay paciente pero entra el ventilador por una señal que no es el paciente o Es falso el esfuerzo Esa es la otra asincronía Cómo va ese Fran Ahí va se mantiene vamos a la explicación disparo normal hay un esfuerzo deflexión negativa en la

Presión presuriza y termina y el esfuerzo termina no hay ningún esfuerzo por sacar aire del paciente eh Por cierto no siempre porque esto lo he repetido mucho desde el jueves hay una deflexión negativa y ya uno ASUME que hay esfuerzo del paciente Sí eso es cierto pero no todos los ventiladores

Son tan el display es tan preciso como para enseñarles que bajó la presión ahí sobre todo cuando el disparo Está programado por flujo y no por presión entonces hay veces que Recuerden que es más mucho más fácil mover un flujo que que una presión entonces hay veces que

El flujo está bien titulado el paciente dispara pero la presión nunca bajó eh pero el ventilador si te avisa en los ejemplos en los ejemplos que he traído o cambia de color la curva o en este caso este de triángulo Vean este triángulo significa es el ventilador te está

Diciendo e esta presurización fue porque el paciente empezó yo sentí que el paciente inició es por eso por eso presuri aquí te avisa Aquí también en los otros ejemplos que he traído dibujan un pulmoncito aquí abajo en La Curva Entonces es hay que buscar esos indicios ya por default que que traiga cada

Máquina que ustedes estén usando y bueno nos vamos a la Gráfica vean hay un esfuerzo que en este caso probablemente es menor o si hay atrapamiento de aire eh le está costando más al paciente Entonces si el paciente hace un esfuerzo esfuerzo inspiratorio en la curra de flujo expiratorio es el flujo hacia

Arriba presión hacia abajo y este es un disparo que debió llegar y nunca llegó por eso fue fallido luego este otro ya es pasivo es una ventilación mandatoria pero esta parte viene siendo este flujo que llegó a la base y no alcanzó a activar al ventilador Este otro es como es es como

Más clásico Esta es la imagen más clásica vean hay un pico relativamente normal de flujo viene cayendo y esta parte es la parte más anormal es decir esto debía venir cayendo así entonces este chipote viene siendo esto en la Gráfica esto se le llama disparo fallido acuérdense de lo que ocurre

Cuando en la espiración estamos es el momento en el que el diafragma se está estirando se está yendo hacia arriba otra vez sus fos están estirando el inducir un esfuerzo permitir que haya un esfuerzo mientras las fibras están estirando es esto el daño por por contracción excéntrica es lo que

Más lo que más daña fibras musculares incluyendo las diafragmáticas pasamos a la que sigue los cambios en estas curvas vean el pulmoncito que les dije modo control por presión curva de presión cuadrada flujo decreciente Parece ser que todas las respiraciones están siendo activadas por el paciente y hay algo anormal en la

Curva de flujo los dirijo ahí una pista extra la curva de flujo es normal o no Qué significa esto esto esto en cada respiración está viendo este este est esto es anormal sí Qué significa un flujo hacia abajo durante un tiempo inspiratorio Qué está haciendo el

Paciente está haciendo algo ahí o es la máquina muy común esta de sincronía en cuando controlas la presión porque tienes este botón el de tiempo respiratorio la verdad es que es prácticamente imposible que tú eh que tú le atin con precisión a Cuánto tiempo neural necesita el paciente Cuánto está durando su esfuerzo

Inspiratorio acá desde la actividad eléctrica y la el esfuerzo diafragmático Cuánto es la duración precisa nunca le vas a atinar entonces eh Por eso es muy común esta esta des sincronía eh Pues sí se quedaron cortos dijeron ciclado tardío muy pocos es un ciclado tardío ahorita lo explico ciclado

Temprano Supongo que est son los casos para los que les Insisto que traigan esa imagen de Hacia dónde se desvía cada curva yo los guié hacia la pista de que pues ahí estaba haciendo algo el paciente no a media inspiración estaba ocurriendo algo pero eh la deflexión de la la dirección de

Ese vector no es de expiración como para decir que de inspiración perdón como para decir que era ciclado temprano y disparo falso Pues la verdad es que no vi tampoco muchas mucha razón para para sospechar eso vamos ver a ver cómo se mantienen es Fran va

Subiendo no sé si si sea hombre o mujer pero Fran Fran va muy bien vamos a la siguiente y no es tan común de hecho vean esto viene siendo este diagrama viene la presurización una forma cuadrada en la presión el flujo vean como para los que dijeron disparo

Eh falso falso Pues no hay señales qué señales habría de disparo falso pues oscilaciones cardíacas o de o de condensación la verdad no hay hay un poco Aquí nada más Pero es muy leve y es muy notorio que que hay una deflexión negativa acá más el pulmón vean aquí también más

El pulmoncito dibujado abajo pues equivale a esto es decir el paciente sí hizo un esfuerzo y eso está bien bien no es falso Sí fue el paciente luego el flujo no cae exponencial Qué significa Pues que en este momento sigue habiendo esfuerzo de paciente eso es normal también que ya no es

Normal que si el paciente ya terminó su escuerzo y tú le tienes todavía presurizada la via aérea el flujo ya debe caer a cero no