merci beaucoup bonjour à tous donc aujourd’hui nous sommes réunis pour un module qu’on va qualifier de digestif avec avec trois orateurs qui sont les professeurs Éric Mory docteur Nicolas Carbonnel et le docteur Simon boursier moi je suis infidèle tout fait là je travaille à Paris et je crois à Nîmes cette session avec le professeur Gaëlle Python qui travaille à Besançon donc merci à tous d’être là je pense que vous nous entendez il y aura probablement un chat pour les questions donc on a trois présentations qui feront au total avec les questions 45 minutes c’est ça Gaëlle ouais c’est 30 minutes de topo et puis enfin 30 35 et puis on se laisse 10 minutes un quart d’heure de discussion faut que ça en gros jusqu’à 45 puis du coup si on compte ça fait jusqu’à 16h30 puis 17h15 à peu près ça c’est parfait donc merci beaucoup merci au professeur Eric Maury crée à Saint-Antoine de faire cette première présentation Eric la parole est à toi merci Hafid ben écoutez bonjour à tout le monde on va donc parler de pancréatite aigu grave aujourd’hui alors on va commencer par les liens d’intérêt j’en ai quelques-uns mais sans rapport avec la présentation alors quelques généralités pour essayer de poser la question avec une pathologie qui est pas exceptionnelle mais qui est pas rare non plus il faut que il faut garder l’esprit certains mécanismes il fera toujours faire une prévoir une bière bon sûrement pas en phase aigu mais pour mettre en évidence une cause obstructive quand on ne trouve pas le qu’on trouve pas la cause de la pancréatite immédiatement je vous rappelle que les causes les plus fréquentes c’est l’alcool et la lithiase bon il y a des clés il y a des comment dire il y a des causes qui sont beaucoup plus rares après comme l’affection les médicaments qu’on abordera pas la milase et la lipase et son diagnostic mais ne sont pas pronostics c’est pas parce qu’on a 16000 de lipas qu’on va mourir et c’est pas parce qu’on a 500 de lit passe que c’est une pancréatite pas grave le premier examen pour chercher Alicia biliaire le bilan standard qu’on doit faire pour dans le cas d’une pancréatite aiguë le bilan étiologique ça doit être comporté des enzymes hépatiques des tribusés nous calcémie bon le score de Ranson il est mort mais je pense que vous n’avez pas entendu parler oubliez le oublier le score de Balthazar il y a des scores radiologiques maintenant qui sont tout aussi performants il y a deux choses que je vous dirais pour pour le diagnostic et puis la prise en charge c’est que quand une pancréatite aiguë qui va mal il faut faire un scanner pour chercher une infection une coulée de nécrose ou une perforation et là la présence d’air sur le scanner est très importante il y a un rôle de plus en plus grand dansdoscopie interventionnelle puis on verra que si une pathologie qui bien qu’elle soit complexe nécessite de rester clinique voilà bon quelques bonsoir On va passer on le verra par la suite on va commencer par une petite histoire là pour pour essayer d’illustrer la question avec des points qui permettront de mettre en perspective tout ce qui est important dans la prise en charge de cette maladie on va passer entre 38 ans qui travaille comme maçon qui vient pour des douleurs abdominales il a une consommation alcoolique certaine une consommation tabagique qui est pas nul non plus il a déjà fait une pancréatite aiguë alcoolique dans son pays pour pas de médicament long court il se présente aux urgences avec ça des douleurs d’écran qui sont déclenchées par les repas qui sont très prolongés qui sont plus ou moins calmés par le paracétamol il a des nausées son vomissement pas de fièvre pas de troupes du transit alors voilà ça c’est paramètres vitaux pas de marbrerie à temps de recoloration cutanée à trois secondes il respire doucement il a 38 3 il y en avait une sensible et il y a pas dictée ni d’acide par les examens à paracliniques sont les suivants bon laquelle s’est mis est normale les triglycérides sont normaux et les asates sont à deux fois les allaite normale je vous rappelle que quand on a une migration lithiasique c’est généralement les Alaq qui sont plus augmentés que les asates bon le patient a des gamma GT élevé mis une consommation alcoolique importante il y a pas d’insuffisance rénale et est-ce que là je vous pose la question est-ce que le diagnostic de pancréatite aigu peut-il être posé sans arrière-pensée bon alors comme on va pas faire de l’échange on va aller vite à la réponse alors qu’est-ce que c’est que la définition de la pancréatite aiguë la définition d’un pancréatite aiguë bon ça c’est inconscient Inc consensus mondial international qui est pas tout à fait raison mais qui a pas changé il faut deux des trois critères suivants qui sont la douleur l’augmentation de la lipase parce qu’en France on ne fait plus la milase et une imagerie un scanner ou une échographie ou une IRM qui confirme le diagnostic donc là on a la douleur on a l’augmentation de la lipase donc le diagnostic est suffisant voilà les recommandations françaises de son de doser que la lipase un lamilla aspersisse dans les recommandations internationales mais on a plus on a plus la Mila dans les recommandations françaises voilà on peut céder d’une échographie à la phase aigu qui bon la croyez-moi sur parole vous montre un peu de DM du pancréas mais l’échographie à la phase aiguë de la pancréatite ça pas grand intérêt le seul chose c’est de chercher délices dans la vésicule une dilatation de la voie biliaire et de la site chercher le DM du pancréas c’est assez subtil voilà alors parfois l’échographie vous permettra de voir de nombreuses lithiases vésiculaires alors on en a plusieurs donc là c’est un argument éthologique qui est très fort alors la deuxième question que je vous pose c’est quels sont les indications à réaliser un scanner de la scanner de l’abdomen dès l’admission bon on va donner la réponse tout de suite il faut savoir que la pancréatite aigu c’est une pathologie évolutive donc il faut pas faire le scanner trop tôt faut laisser la maladie un petit peu évoluée et il faudra la faire à chaque fois qu’il y aura une complication c’est à dire que à la phase toute initiale faut faire un scanner quand on a un doute diagnostic quand on se demande si c’est pas un ulcère perforé quand le patient est compliqué quand on a l’impression qu’il y a une péritonite ou quand il est vraiment très très grave hormis toutes ces trois que ces trois points que je viens de vous citer il faut faire un scanner globalement quatrième jour on installe contre la 72e heure et la 96e heure c’est là que vous verrez le les couler mais il faut savoir que les nécrose c’est encore une fois ce Maggie évolutive ça peut être plus précoce et ça aussi mais ça peut aussi être plus tardif donc ne vous précipitez pas sur le scanner sauf si le passion ne va pas bien attendez deux trois jours pour le faire et faites-le dès ce qui se passe quelque chose alors le patient vous inquiétez-t-il dans quelle structure souhaitez-vous l’hospitaliser en médecine en gastro-entérologie en unité de surveillance continu ou bien en service de réanimation bon je vous ramène je vous rappelle ces paramètres vitaux bon le prix est un peu accéléré la 38 3 bon alors médecine non réanimation c’est trop l’unité de surveillance continue là je crois qu’on est vraiment dans le dans le cœur de notre métier c’est une pathologie évolutive avec impatient qui a risque de développer des défaillances qui doit être un peu surveillé de façon étroite avec un peu de biologie un peu de un peu de surveillance de paramètres vitaux donc c’est très bien voilà comment reconnaître une pancréatite aiguë grave bon alors c’est la clinique et la clinique est toujours la clinique alors bon il y a des scores là que je vous ai cités pour vous faire peur un peu bon rendre Swan vous l’oubliez imery et Glasgows et des scores écossais vous les oubliez le score de Balthazar c’est la même chose les trucs qui restent aujourd’hui c’est que la CRP quand on a une CRP qui est à 250 dans les 48 heures d’évolution c’est prédictif d’une forme compliquée c’est à dire frénétique du décès ou du recours à la réanimation pour la survenue défaillance puis un truc qui est pas très pas très spécifique mais qui est très sensible c’est le siece quand vous avez des signes des signes de cire et ben on sait que ce sont des marqueurs assez précis d’évolution de la pancréatite vers une forme grave qui nécessite de d’admettre le patient et de surveiller de façon un peu étroite pendant 48 heures je vous rappelle que le cirque c’est ça c’est la température la fréquence cardiaque supérieure à 90 l’augmentation de la fréquence respiratoire ou la PC de base et puis l’augmentation des blancs au contraire leur diminution la pression de forme mature circulante et quand vous avez deux ou trois de ces critères alors ça c’est pas encore c’est pas encore complètement tranché mais vous voyez que vous avez une sensibilité une spécificité qui sont assez bonnes pour prédire que ça va mal se passer c’est à dire que quand vous avez trois ou deux ou trois de ces signes sur 4 vous savez que il faut avoir un garder un garder un oeil sur la pancréatite bon vous voyez que c’est des choses qui sont pas très très sensibles et qui sont pas très très excessives non plus donc je vous dirais garder plutôt en tête que la pancréatite une maladie évolutive causer un patient qui se présente avec ça ben faut pas le laisser sortir faut le garder deux trois jours pour regarder comment les choses s’orientent plutôt calculer des scores compliqués et dire ah il y a 89 de fréquence donc il a pas de science voilà donc l’évolution l’évolution de la pancréatite aiguë en fonction du cirque quand il y a pas de cire si vous voyez que la survie est excellente quand il y a un cirque qui est transitoire c’est un peu moins bien et quand ça persiste c’est qu’ils vont faire les complications donc c’est assez simple mais ça remplace pas la clinique alors des facteurs pronostics très simples un très très simple vous savez que dans la pancréatite va y avoir des coulées de nécrose il va y avoir une brûlure de la graisse de la graisse péritonéale il va y avoir une séquestration liquidienne va y avoir une déshydratation du compartiment extracellulaire du compartiment circulant et on va tout couvrir après les signes de déshydratation l’hématocrite très simple c’est un bon signe de pancréatite aiguë grave qui est pas bien réanimé si c’est normal vous avez sûrement pas à faire une pancréatite aiguë sévère c’est la même chose pour la fonction rénale qu’on peut apprécier sur le la créatine ou sur l’urée si la créate est normale on vous dit là claire ment qu’il y a pas de pancréatique nécrotique et bon bah l’urée quand elle augmente un peu la même chose donc on cherche des signes de déshydratation extracellulaire et l’hématocrites c’est très simple si votre malade ce problème toujours à 55 d’hématocrites à priori c’est que vous avez du retard sur la réhydratation voilà bon c’est ce que je vous ai dit je vais pas vous embêter avec ça quelle mesure de réanimation de prise en charge de ce patients alors bon on reprend ses diaporant un peu ce que je vous ai dit il y a de l’autodigestion de la brûlure de l’edème donc une séquestration splanctique on va avoir une hypo perfusion et cette hypo perfusion peut générer des des défaillances d’organes donc il faut surtout éviter que les patients soient trop hypo perfusées trois petits tropipovoémique alors ça commence par du support hémodynamique l’expansion volumique on va regarder que les modalités sont assez simples et puis du support respiratoire s’il y a besoin bon du traitement de l’infection on le verra on le verra plus tard alors que faire c’est très simple il y a des essais randomisés dont la finalité m’échappe un peu qui laisse penser que le Ringer lakate c’est plutôt mieux que le sérum salé faut avoir des choses simples une PM dans la dans la norme surtout une durée ce qui [Musique] voilà bon le moi je vais pas vous embêter avec ça voilà alors le problème quand on perfus 3 malades quand on le remplit trop base le malade va gonfler il va faire un troisième secteur et puis vous savez qu’il y a un risque de syndrome du compartiment abdominal avec un patient qui va gonfler une pression attrape de minage appréciée par la pression vésicale qui va augmenter et parfois on va se retrouver avec des tableaux comme ça avec des gens qui vont exploser parce qu’ils sont gonflés il y a une pression intramésicale il faut leur faire des laparotomie pour mettre les viscères à l’abri donc le remplissage c’est bien mais dites-vous que si vous remplissez comme un comme un forcené et que ça suffit pas il faut peut-être penser d’abord à cette complication et ensuite avoir recours à de l’albumine et puis à la noradrénaline si vous n’y arrivez pas voilà le syndrome du compartiment abdominal c’est quelque chose qui vous se voit dans les dans les pancréats qui ont qui ont été trop réhydratés on va pas insister sur sur la question ça arrive sur les gens qui ont su trop trop de trop trop de remplis alors notre patient évolue calmement on lui fait un scanner à au quatrième jour et puis là vous voyez que c’est un scanner qui doit être fait qu’injection parce qu’on va chercher deux choses on va chercher à nécrose de la glande procréas est ici comme on voit la nécrose on injecte on injecte et puis ça doit devenir blanc si ça devient blanc c’est que c’est perfusé ça c’est cette zone de pancréas qui est perfusée et il y a toute la majeure partie du pancréas à la tête et à partir corporelle qui ne prennent pas le contraste donc c’est de la nécrose donc il y a une nécrose du pancréas ça c’est le premier point et puis on va aussi chercher des couler de découler de pancréas de nécrose qui vont être extra extra pancréatite on va être donc là on a une nécrose pancréatique si on avait attendu un jour de plus on aurait peut-être pu plus plus de nécrose donc ça gardait toujours en tête que c’est une maladie évolutive donc c’est pas un temps donné qu’on va pouvoir faire le staging de la maladie dans toute son intégralité alors comment on va renourrir ce patient bon alors c’est c’est très simple encore encore là faut être clinique vous savez que les douleurs qui l’alimentation qui déclenche les douleurs bon bah dès que les douleurs diminuent et qu’on a l’impression que les marqueurs inflammatoires s’améliorent et ben vous alimentez le patient alors par la bouche de la nutrition en terrasse si la pancréatite est peu sévère on peut l’alimenter par la bouche il y a aucun problème si quand vous reprenez une alimentation par la bouche les douleurs reprennent là faut se dire qu’il faut peut-être avoir recours une alimentation parentérale si l’entérale est impossible a aussi un syndrome du compartiment abdominal l’évolution chez spation elle va se faire simplement il n’y a pas de défaillance d’organes il a moins mal on a pu l’alimenter les signes de cire sont disparus assez rapidement il s’est alimenté tout va bien bon on l’a mis en salle puis comme il va bien J7 on décide de faire sortir mais ce que je vous ai dit que c’est une maladie évolutive et il revient 11 jours plus tard avec la reprise des douleurs alors il nous jure c’est grandieux qui a pas pris d’alcool il a 38,5 il frissonne il a vomi et puis là il est un peu plus inquiétant quand il est arrivé respire vite la fréquence cardiaque est augmentée la pression artérielle est un peu basse alors là quand on examine l’abdomen et sensible moi il y a pas de tâches vertes il y a pas de contracture par contre il y a 30000 blancs et puis il y a une créatinémique à 150 bon alors qu’est-ce qu’on fait bon des choses simples patient a l’air d’être hypovolémique donc expansion volumique simple et puis ça va suffire à restaurer une pression artérielle et puis une durée suffisante le patient a vomi donc on va lui mettre une sonde à montrer qu’on va faire des on va faire des prélèvements tout simple ils m’occupe [Musique] il y a pancréatite aigu qui va mal bas c’est l’imagerie c’est le scanner donc là on va passer le patient au scanner puis vous voyez que le le paysage a changé à tout à l’heure enfin sur le scanner de J4 on voyait un beau un beau pancréas il y avait pas de poulet là vous voyez que ça c’est quand même bien dégradé il y a des couler un petit peu partout là s’inscrire sans injection voilà son gastrique qu’on lui a posé et voyez il y a de la nécrose qui est ici donc la maladie a évolué alors qu’on était à distance de la de sa phase initiale je vous rappelle le scanner initial qui était tout beau puis maintenant vous voyez qu’on voit des découlés qui sont apparus voilà donc on descend un petit peu sur les sur le scanner puis là on voit qu’il y a la présence d’air dans la coulée bon la présence d’air dans la foulée ça c’est hautement évocateur d’une complication soit une perforation si c’est si c’est au contact d’un organe creux soit si c’est au sein de la nécrose comme ça c’est très évocateur de d’une infection alors voilà il y a de l’herbe vous voyez donc il y a pas de problème donc quand on a de l’herbe c’est très très évocateur de la nécrose ça veut dire que les coulisses sont très probablement probablement affectés alors qu’est-ce qu’on va faire mettre des antibiotiques oui peut-être on va le drainer oui peut-être on va faire la chirurgie oui peut-être bon alors on va d’abord essayer de documenter l’infection et puis drainer la collection on va on va préciser ça par la suite alors les indications du drainage percutanées endoscopique radiologique ou chirurgicale bon c’est la détérioration du clinique du patient avec une forte suspicion d’infection de la nécrose c’est une défaillance d’organe avec ou sans signe d’infection c’est pas alors pas de ponction diagnostic à Wi-Fi quand on fait on met un drain mais on met pas une fonction aiguille fine alors il y a une un point qui est vraiment important c’est que faut savoir que la nécrose elle met à peu près 4 semaines à s’organiser et qu’avant 4 semaines généralement vous pourrez pas vider les images que vous verrez vous pourrez les faire mettre un peu de drain et récupérer un petit peu de liquide mais ça ne se nettoiera pas parce que ce sera pas organisé avant 4 semaines alors avant de quatre semaines j’ai avant quatre semaines généralement c’est difficile d’être complètement thérapeutique sur ces sur le sur le drainage alors on va faire un autre patient une écho de scopie parce que il a une collection qui est située au contact du foie et bah les cours de scopie là va nous permettre de voir qui est un pancréas qui est très hétérogène si on l’avait deviné puis qu’il y a une grosse collection derrière le foie alors à parois qui a été rejet à parois épaisse on va la ponctionner avec avec une aiguille puis on va mettre une sonde on va mettre une sonde de drainage on va dilater le trou et puis on va mettre deux prothèses alors là on commence par les queues des prothèses en queue de cochon alors les échoscopistes ont beaucoup de matériel pour faire ça et ça va permettre à la collection de s’écouler dans l’estomac alors on fait une aspiration il y a du pus il y a de nombreux BGN quelques coques à grande positif alors que faites-vous bon c’est pas la question se passer on a commencé avec de la thèse au SILINE et puis le puits a poussé en terrerocoque fécalise à colis et on a vu une bactérie mis à colis au même colis et bah comme le les le profil de résistance des deux pathogènes étaient satisfaisants on a pu faire le relais par augmentin parce que c’était une pénicillineuse de bas niveau alors le patient est-ce qu’il aurait fallu administrer une anticrophie une antipoprophylaxie alors là les recommandations internationales sont assez claires la prophylaxie antibiotique intraveineuse n’est pas recommandée mais ils ont mis à travers nos pour faire peut-être une petite place pour la décontamination mais ce sera pas le but du Togo voilà donc là on vous dit clairement non grade 1 B fort agrément et puis dans les recommandations françaises c’est pareil on vous dit l’Antibes profitaxie sûrement pas alors quand on regarde un petit peu voilà ça c’est le texte français la réponse à cette question est clairement non les membres du jury se sont appuyés sur une méta-analyse récente comprenant 14 essais randomisés alors quand on vous dit ça vous pouvez soit regarder ce qui a marqué là soit regarder ce qu’on vous référence puis bah j’ai été regardé puis quand on regarde cette méta-analyse vous voyez que il y a quelques études effectivement là vous voyez que c’est en faveur du on est la faveur du contrôle sur la droite qu’on est en faveur du du traitement antibiotique sur la gauche et que vous voyez finalement que bah ça passe un donc on va dire que c’est pas significatif mais si on a mis quelques malade de plus on peut se demander si ça aussi ça aurait pas été significatif donc vous voyez c’est non mais faut bien savoir bon c’est une méta-analyse en plus lui faire dire un peu ce qu’on veut mais c’est pas aussi tranché que ça la réponse statistiquement les négatif puisque l’intervalle de confiance traverse 1 vous voyez que c’est plus en faveur des antibiotiques que de pas d’antibiotique bon voilà donc on retient pas d’antibiotique mais c’est des choses qui peuvent être amenées à évoluer voilà là c’est la même chose pour l’infection nécrose la diapo percée donc c’était la mortalité mais vous voyez que là c’est pareil on atteint un donc on va dire que c’est pas en faveur mais quand on donne des antibiotiques ben on a l’impression que c’est quand même un peu plus efficace mais c’est pas statistiquement significatif alors voilà alors là il y a eu des comment dire des des essais de probiotiques bon puis là quand on fait des quand on fait des probiotiques là bon bah vous voyez ça règle la question parce que là c’est beaucoup plus tranché il y a plus de mortalité quand on donne des probiotiques donc on oublie les antibiotiques et on oublie les probiotiques dans la pancréatite aiguë alors on a drainé notre bonhomme on lui a mis deux queues de cochon vous voyez dans la collection qui a derrière l’estomac donc ça permet de drainer des choses le patient s’est amélioré donc on est content on voit que là il y a de l’air dans cette collection mais comme on a drainé les collections qui est de l’air c’est peut-être pas surprenant et puis on voit qu’il y a une connexion qui est apparue ici là vous voyez celle-là est un peu loin de l’estomac celle-là si elle s’infecte bah faudra surveiller mais elle sera difficile à drainer alors le patient va bien est-ce que nous organis est-ce que vous envisagez autre chose en plus des 21 jours d’antibiotiques bah question est non si ça va bien on va rien faire de plus on va juste attendre que le patient arrive à 4 semaines et je vous ai dit à 4 semaines la nécrose est organisée et quand un nécrose est organisé là en plus du drainage on peut envisager une nécrossectomie alors voyez le but du jeu ça va être de retourner dans le la dans la place de la nécrose et puis là de bon alors ils vont faire plein de choses ils vont ils vont mettre des des drains plus gros et on va essayer d’enlever à la pince des morceaux de nécrose comme ça alors ça ça se fait par endoscopie maintenant faut savoir qu’avant ça faisait par chirurgie et des patients sortis ils étaient multi ballabre balade près de l’abdomen parce que ça collait ça faisait des touts ça saignait c’était terrible maintenant avec les consoscopie c’est quelque chose qui se fait par du lavage la fragmentation on enlève ça à la pince c’est extrêmement séduisant alors là j’ai quelque chose à vous montrer qui bouge peut-être voilà donc on rentre dans l’estomac hop on rentre dans l’estomac hop on arrive voyez on a mis une prothèse là dans la paroi gastrique postérieure là puis quand on rentre là-dedans mais on va rentrer dans la collection et puis on va la nécrose vous voyez c’est tout crado là derrière bon on va enlever ces trucs là à la pince au début on a mis un drap dedans pour le faire sortir puis on attend quatre semaines puis après on y va puis on attrape les morceaux donc c’est assez simple vous voyez on a une pince et puis une porte on va attraper les morceaux on va tirer alors quand ça vient pas bon on tire pas trop fort parce que ça va saigner mais vous voyez c’est assez c’est assez simple et c’est assez séduisant voilà alors la pancréatite aiguë la nécrosectomie avant c’était ça vous voyez le malade pauvre malade il avait 24 c’était horrible maintenant vous avez des passions qui sortent de réanimation pour une pancréatite aiguë qui n’ont pas une cicatrice sur l’abdomen qui ont tout eu par un compte de ce que pi c’est vraiment un quelque chose de fantastique voilà alors si ça suffit pas bah il faut faire ce qu’on faisait avant avoir envoyé avant voilà on faisait ça on mettait des drains spiral et enfin c’était abominable les gens avaient des Croisés que tout mises avaient des trous partout bon ça ça date il y a longtemps c’était en 84 mais c’est ce qu’on faisait à Saint-Antoine à l’époque maintenant on est condoscopie des patients sont traités c’est vraiment révolutionnaire bon alors quand on y arrive quand on est parfois quand on arrive pas à drainer les collections pareil qu’ondoscopie parce que vous l’avez compris il faut que la collection colle au tube pour pouvoir y accéder si c’est loin ben on peut faire des ponctions de radiologie ou bien faire de la chirurgie comme ça sur le côté là c’est l’abcès l’accès manuel sur une collection rétropéritonéale alors voilà on peut faire des abords chirurgicaux mini invasif un voyant on va pas faire une grande laparotomie mais quand on a la collection qui est là mais on va faire juste une petite incision là on va y aller à la pince on va essayer de sortir tout ça donc on essaie avec le moins invasif possible voilà alors des drainage scanographique le message usé et abusé du scanner c’est le meilleur examen pour aller collections pour voir comment les évoluent comment elles sont situées comment il faut les aborder voilà donc une étude une étude hollandaise qui sont très actifs sur les pancréats aiguës qui comparais une le traitement de la nécrossectomie soit par nécrossectomie ou vert chirurgicale soit par une approche avec un staging assez top une approche non invasive bon le critère composite c’était le décès ou bien les complications majeures bon c’est en faveur c’est en faveur de l’approche mini invasive on est moins d’aller délétère quand on essaie d’éplucher les critères on s’aperçoit que vous voyez en termes de mortalité il y a pas tellement de différence par contre il y a moins de défaillances d’organes il y a moins de saignements il y a moins de nouvelles défaillances donc on est moins agressif pour le patient même si en terme de mortalité ça ne sort pas alors on va utiliser des boutons de manchette comme ça qu’on va mettre dans la paroi qui vont permettre un de laisser une communication entre la collection et l’estomac puis deux intervenir pour faire de la décroissectomie alors c’est assez génial parce que on n’ouvre pas le patient il fait pas de la partotomie on va faire la nécrosés généralement je vous dis après 4 semaines il y a moins de fistus il y a moins de déconnexion concrètes il y a une durée de séjour qui est plus court donc c’est vraiment une révolution et c’est vraiment un plus pour le passé voilà la même chose bon endoscopie ou cette chirurgicale ça va être en faveur de la chirurgie enfin l’endoscopie je vais pas vous embêter avec ça toujours la même chose on est vous voyez là il y a pas tellement de différence pour la complication majeure ou pour le décès par contre quand on fait une approche endoscopique on a moins de défaillances d’organes on a moins de pancréatite de fistule pancréatiques alors sur la mortalité ça ne sort pas mais sur des petites choses c’est quand même très favorable et puis vous abîmez pas le patient quoi donc ça je crois que c’est des choses qu’il faut vraiment avoir en tête bon notre passion continue il a eu scène est croisectomie on est à J4 post-nécrossectomie voilà bon il y a cette collection là qui est là mais le patient va bien le patient n’a pas de fièvre le patient n’est pas choqué donc bah on fait rien on fait rien voyez une collection qui est là mais il y a un peu d’air dedans mais sa collection qu’on a ouverte mais parce qu’on va bien de s’énerve pas que faites-vous bah rien si patient Estelle on ne touche à rien il faut être très clinique dans la prise en charge de spatial bon après huit jours de l’année croissectomie il se remet avoir de la fièvre a frissonner douleur abdominale 28000 blancs que faites-vous bon ben je vous le donne en mille on lui fait un scanner et sur le scanner on va pas s’apercevoir quoi qu’il y a des qui a des bulles d’air qui sont apparus dans cette collection pas à lombaire là qu’on avait remarqué mais il y avait pas de but d’air avant donc là il y a des bulles d’air qui apparaissent dans quelque chose qui n’est pas en contact avec nos systèmes de drainage donc c’est son ou infectés bon bah on va essayer de le drainer de ponctionner alors on va on arrivera pas à le faire l’appareil condo donc on va aller voir nos copains radiologues qui vont nous mettre un drain en translumbert comme ça qui va permettre de récolter du liquide alors 40 minutes de liquide fétide on laisse un drain on fait pas juste une ponction on laisse un drain bon le patient a frissonné bon on remet de la tasseau et puis là on va voir on va trouver de du colis des levures et d’anaérobie donc le patient va gagner du flagyl de la casse profonges et puis on pourra le relier rapidement par ses faux taxes et fluconnaise l’évolution va être favorable il va faire il va plus faire des épisodes infectieux et par prise d’une alimentation la sortie de l’hôpital avec après avoir perdu 25 kg mais il sort sans aucune cicatrice abdominale donc bon voilà immédiate versus il y en a qui sont demandés s’il fallait pas opérer les pancréatite afin enlever la nécrose avant les quatre semaines et on s’aperçoit que quand on le fait trop tôt bah ça colle et ça marche pas bien donc il vaut mieux laisser les choses mûrir et y aller quand elles sont quand elles sont bien décollées plutôt qu’elle est trop tôt et faire des faire des bêtises bon je vais pas vous embêter avec ça voilà donc la question bah c’est la pancréatite aiguë question pas question donc pour les choses qu’il faut terminer le scanner pas trop vite vous cherchez un nécrose des collections attendez 4 semaines pour faire un écransectomie puis quand vous avez le patient qui ce qui est qui fait une défaillance qui va pas bien faite un scanner chercher les collections les nouvelles collections s’il y a des arguments en faveur d’une infection on y va soit pareil pour en dos soit par radiologie ou par chirurgie et moyennant tout ça ben on arrive généralement à traiter les patients assez correctement je vous remercie il reste un petit peu de temps pour que je puisse répondre à vos questions si vous en avez à poser merci beaucoup Eric c’était très clair donc j’ouvre ce que n’hésitez pas si vous avez des questions il y a un chat pour ça peut-être Gaëlle si tu veux commencer ah il y a une question du chat qui dit j’aurais d’antibiothérapie est-elle bien de 21 jours ouais c’est les durées d’antibiothérapie elles sont plutôt en train de de diminuer de réduire je crois que les collections les collections pancréatite on était à 21 jours on est plutôt à 14 jours maintenant bon je crois que c’est pas écrit dans le marbre on va aller vers des diminutions de traitement à partir du moment où la la collection est bien drainée aussi le patient a fait une bactéries à b – aujourd’hui c’est 7 jours de drainage donc je pense que c’est des choses qui sont pas dans le marbre et puis on pourra on pourra se faire plus court j’avais une question pour toi Eric merci beaucoup pour ton topo qui est super clair sur sur finalement la imaginons que le patient a une pancréatique tu m’entends bien attends il y a un peu de bruit là j’entends pas vas-y ouais vas-y imaginons que c’est une pancréatite aiguë c’était si 10 inconnu comme étant nécrosante et qui a des bulles de gaz qui apparaissent avec un patient qui se déstabilise qu’est-ce que tu mettrais en si on n’a pas encore de bactéries qu’est-ce que tu mettrais en première intention et est-ce qu’il faut envisager de couvrir le fongique ou pas immédiatement tout de suite je te dirai peut-être non tout de suite si le patient le patient est communautaire bon on va peut-être pas taper avec des choses très très compliquées tout de suite je pense qu’on peut on peut attaquer avec de la thèse oscilline dans l’immédiat on utilisera des choses plus compliquées on essaiera de prévenir les les enfin les les bêtes plus larges avec je sais pas du karma penne ou des choses plus compliquées pour la deuxième complication mais sans doute sans doute pas pour la première ok ensuite il y a deux questions du chat Terry qui a une question de Quentin Lajoie qui m’a l’air très motivé il a raison donc pose deux questions la première il dit pose une question un peu trop précise j’ai dit hors cire faut-il remplir avec les critères suivants j’avais critères très agressifs avec 10 mille kilos heure donc si tu fais 60 kg c’est 600 millilitres heure de ringeur de a0h24 c’est que explose afin d’obtenir hématocrite moins de 44 % du rêve plus de 0,5 et pas de 65 alors ça c’est effectivement des trucs qui ont été des trucs qui ont été publiés garder un peu de bon sens il faut que le malade soit pas choqué il faut que le malade et une durée bon si il fait une assurance rénale et qu’on n’y arrive pas ne le faites pas exploser par pitié si vous remplissez trop le malade si vous commencez à lui mettre 5 6 litres par jour vous allez vous exposer au risque de de syndrome du compartiment abdominal donc ça je crois qu’il faut rester il faut rester raisonnable si on donne je sais pas on peut donner trois litres 4 litres au patient mais pas avoir des trucs des trucs fantasmagoriques comme ça on va aller vers le syndrome compartiment abdominal et je vous dis quand vous n’y arrivez pas avec des doses de remplissage normal il faut pas hésiter à avoir recours au vasoconstricteur il y avait il y a pas longtemps un papier là dessus c’était les gens remplissaient avec les chiffres que vous donnez là c’est c’est je trouve que c’est n’importe quoi c’est comme ça qu’on fait qu’on arrive à ses alors la durée c’est sûr que parfois le patient va devenir va faire une développer une nécrose tubulaire et puis il aura plus de duraises donc essayer de regarder sur les maths que ça donne ça c’est un bon signe cinématocrite reste à 60 c’est que vous avez du retard du retard dans le compartiment extra circulaire dans le compartiment circulant là faut remplir le patient mais si il fuit vous allez vous allez vous allez avoir le risque de syndrome du compartiment abdominal donc si le patient pisse bien si tout va bien s’énerve pas si il commence à ne plus pisser on essaie de regarder l’hématocrites et puis de garder toujours en tête que si vous y allez avec des chiffres là qui me semblent astronomiques et complètement déplacé bah vous allez vous exposer au risque de de compartiment abdominable bien merci Eric et deux autres questions je trouve intéressantes donc Quentin parle du monitoring de la pression intraveil donc on avait sur le sujet bah faut rester simple il faut rester clinique et puis c’est vrai que quand ça commence à monter un petit peu bah faut se poser la question refaire le scanner regarder ce qui se passe puis des choses où ça augmente vraiment je vous dis il y a des gens qui font des laparo comme ça pour regarder un comment ça se passe et puis mettre les maisons intestinales à l’abri donc ce que raconte un peu les gens qui connaissent là notamment Gaëtan plan de fèves sur ça c’est que les messages c’est que l’examen clinique sur l’examen de la paroi abdominale ne permet pas de préjugés de quelle est la pression intraveyle d’accord donc comme on dit ça les jeunes ça veut dire que globalement est-ce qu’il faut surveiller la pression très fiscale vous pouvez le faire et le deuxième élément important c’est que vous n’avez pas de syndrome du compartiment abdominal sans défaillance d’organes ça c’est le message le plus fort qui va s’exprimer de trois manières bien sûr l’instruction circulatoire a besoin de réseau presseur deuxièmement l’influence rénale aiguë et troisièmement le SDRA donc on décidera d’aucune intervention vraie lourde sur la seule fois de la pression intra-médicale et encore une fois il faut qu’il ait défaillances organes et celles qui parlent le plus selon Gaëtan ceux qui connaissent ça c’est quand les malades développent une nationalité là vous savez que les soucis c’est quand même des choses assez exceptionnelles des pancréatités on envoie quelques-unes j’ai jamais fait ouvrir un malade parce qu’on l’avait trop rempli mais nous on est assez sensibilisé à ça je crois mais c’est vrai que si vous partez avec de remplissage je pense qu’on peut faire des on peut faire des bêtises assez rapidement eric a claire qui demande à partir de quand on commence à introduire l’albumine c’est une bonne question je sais pas non mais j’ai eu le cas plusieurs fois un patient qui était on voyait qu’on courait après que les mathocrées on y arrivait pas un litre 2 litres 3 litres bah je lui ai mis deux flacons d’albumine à 20% et puis les choses sont corrigées alors bon c’est pas ça pas valeur des séances de musées ça pas valeur de recommandation mais il y a des effets de l’albumine qui sont pas tous compris mais c’est un produit de d’expansion de volumique qui est quand même qu’il faut savoir utiliser une question importante je pense que tu as déjà abordé mais en souligner c’est si tu as une pancréatite aiguille tiasique or en géocolite quand est-ce qu’il faut faire une CPE horaires rapidement alors comme tu le dis bien et c’est vrai que je l’ai pas abordé l’enjeu colique c’est l’indication à déboucher les voies biliaires rapidement sortie de ça même si vous avez une lithiase même si elle est enclavée s’il y a pas de signe d’en géopolite on va pas y toucher on sait que à la phase aigu comme ça on risque de faire des bêtises on risque d’aggraver le patient on risque de de d’aggraver la pancréatite dont sortie de l’an géocolite c’est-à-dire un patient qu’à la bille Rubin élevé qu’elle est gagne une vraie cholestase qui est sceptique que les évocultures qui poussent là on va le faire s’il y a pas ça on va être très prudent et la lithiase on enlèvera quand les choses seront un peu seront un peu calmés c’est-à-dire que on le fait dans la même hospitalisation mais on peut le faire au bout de trois semaines un mois quoi quand les choses se sont calmées la seule indication comme l’a dit à fit c’est l’en géopolite sortie de ça il y a pas indication à faire une CPE parce que la CPRE dont la pancréatite c’est pas un acte anodin donc il faut vraiment le faire s’il y a un risque pour le patient est-ce que pour le patient c’est de laisser un selfie c’est évoluer une infection gras donc s’il y a pas d’enjeux colis on y touche pas sont terrorisés par la pancréatite aigu gardez à l’esprit à Eric la bien dit que c’était un examen très invasif ça peut faire saigner la rage vous faire des perforations de digestives et vraiment ça peut faire aussi et aggraver énormément la procréatité encore théorie comme il a très bien dit en dehors d’un SEP 6 non contrôlé chez un patient qui a une pancréatite aiguë on ne va pas trifouiller la voie biliaire ou le carrefour entre le Verseau et la voie billard principal sans vraiment avoir une raison extrêmement claire parce que c’est très dangereux la CPAE là pour rebondir sur ce que dit FX c’est une étiologie de la pancréatite aiguë parfois on fait des CPRE pour des lithiases mais ça se complique de pancréatite aiguë et puis quand vous allez sur une fait une CPE un patient quand une pancréatite avec des choses qui sont très inflammatoires vous risquez de perforer la voie biliaire de faire les catastrophes de perforer le duodénum donc vraiment on y va que s’il a le jour où la chandelle donc c’est en géocolite ok autrement on y touche pas [Musique] [Musique] bonjour à tous merci pour l’invitation alors est-ce que vous voyez mon écran non toujours pas pour l’instant [Musique] sinon tu as l’autorisation de partager ouais [Musique] c’est bon ouais on voit ton écran là c’est bon excellent mettre en plein écran ok ça passe bonjour à tous je m’appelle Simon boursier je travaille en réanimation à Melun on va parler ici mésentériques c’est une pathologie que l’on aborde peu au cours du deuxième cycle des études médicales et vous allez la rencontrer fréquemment au cours de votre exercice en réanimation la réputation est funeste le pronostic est souvent réputé catastrophique on va essayer de nuancer cette cette notion et de d’affiner en fonction des situations et je vais vous donner quelques messages importants voici le plan je vais rappeler la définition quelques données physiopathologiques et puis on parlera dans un premier temps mis mes entériques occlusive par occlusion des gros vaisseaux qui est un premier mécanisme et puis on parlera ensuite de liskeymie mésentérique acquises en réanimation qui correspond le plus souvent un mécanisme non non-clusif comme une insuffisance circulatoire qui aboutit à une inadéquation entre l’apport et la demande métabolique du système digestif comme les autres ischémiques titulaires faire le parallèle avec ischémie newcardique ou cérébral et vous voyez dans ce petit tableau le cadre nosologique il sépare les causes en fonction du mécanisme occlusif ou non plus if les mécanismes occlusif c’est l’occlusion d’un gros vaisseau donc l’embolie ou la thrombose artérielle la thrombose veineuse et puis et puis le mécanisme non inclusif donc en fait dans tous les cas la mortalité est très élevée peut-être plus élevée pour ischémie non-occlusive et le 1er message c’est que le contexte est très différent vous voyez le contexte de l’isky mimes enterique occlusive c’est un patient qui se présente avec un syndrome abdominal aigu par exemple aux urgences il entre avec un motif d’admission qui est en fait un diagnostic d’admission qui est lis ce qui est mis mésentérique et le diagnostic est plutôt facilement évoqué alors que dans le cadre de l’ischémie nonoclusive c’est plutôt une complication du patient de réanimation et qui fait suite en fait un premier un premier épisode d’hypoperfusion du tube digestif vous voyez les causes état de choc plus en page aortique hypovolémie des cas rapportés également au cours des dialyses chroniques sur des des pressions trop intenses des gara portés sur des prises de toxiques comme la cocaïne donc voilà premier message le mécanisme est très important et est lié au contexte je fais pas de rappel sur les fonctions de l’intestin fonction d’absorption de barrière physique immune contre le contenu de de la lumière intestinale pas de rappel non plus sur le l’anatomie de la perfusion du tube digestif mais quelques quelques rappels rapides sur la perfusion de l’intestin en fait le débit splendide c’est 20% du débit cardiaque à jeun et 35% du débit cardiaque lors de la digestion donc il y a une capacité de l’intestin à adapter son débit splanique et le Davis plantnique en fait 70% du débit cantonique est dirigé vers la muqueuse et la soumuqueuse et ce système de régulation il est permis en fait par des facteurs hémodynamiques facteurs métaboliques et puis des facteurs neuro-hémoraux tout ça est assez complexe c’est permis également grâce à des spécificités de la microcirculation de la muqueuse ici vous voyez l’architecture de la perfusion d’un Vili donc avec une artérielle centrale dirigée vers le sommet du Viny et puis un retour veineux à partir de Vénus le périphérique et puis entre l’artériole et la vénule vous avez un système de capillaire à ranger en parallèle et qui permet de chanter en fait le sommet du du Vili en fonction de la demande métabolique et la demande des entérocytes mais en situation dyschémie en fait on pense qu’il y a potentiellement une aggravation de ceinture entre le l’artérieux et la vénule au prix d’un sacrifice du sommet du Vili et donc une sensibilité une susceptibilité importante des vies à souffrir en situation de disquemie et donc ce qu’on observe en situation disqueimie mésentérique en fait c’est d’abord en premier lieu une ischémie au niveau de la muqueuse ou qui apparaît au niveau des vies avec une destruction une disparition des Vigny et donc de voilà de leur fonction une étude essentielle sur la physiopathologie Bisky Mimie mésentérique c’est celle de tchu qui date dit à plus de 50 ans qui met qui démontre bien la l’urgence à la rapidité de la prise en charge donc c’est un modèle disqueimimizanérique chez le chien on a trois groupes de 6 chiens ou les auteurs ont calibré le débit dans l’artère mésentérique supérieure à l’extrême ils ont clampé l’artère mésentérique supérieure et puis on a deux autres groupes de chiens pour lesquels le débit est diminué et plus ou moins moduler dans dans cette diminution du débit et puis les auteurs ont réalisé des biopsies de l’intestin grêle sériés dans le temps et ils ont décrit les lésions histologiques observées ils ont proposé une classification de 0 à 5 qui réalise un continuum lésionnel et ils ont décrit en fait une voilà dans un premier temps une desquamation des entérocytes en fait en situation dyschémie la parution d’espace sous muqueux que vous voyez là sur la photo 1 et puis une disparition des Exposition de la laminat appropriable et dilatations capillaires qui permettent l’arrivée d’un afflux de cellules inflammatoires donc on a un infiltrat inflammatoire également et donc cette abracion vous voyez c’est abrasion une fine et là c’est abrasion de la muqueuse et une disparition des villes et le maître mot c’est une rupture de la barrière épithéliale donc si on revient à l’expérience de tout et bien sur la partie droite de la diapositive vous observez deux résultats importants le premier c’est que les lésions histologiques apparaissent très précocement dans la demi-heure qui suit le début de l’expérience et puis la deuxième observation c’est que c’est les ions histologiques elles sont d’autant plus sévères et rapides que le débit dans l’artère mésentérique supérieur est altérée donc c’est vraiment une urgence à la revascularisation en tout cas pour listing mésentérite occlusive au même titre que l’infarctus du myocarde par exemple pour sauver du tissu je rentrerai pas dans le détail de ce qu’on sait de la physiopathologie parce qu’on a un temps limité néanmoins on a des modèles disques et myopercusion qui ont été développés chez l’homme et qui démontre à nouveau en fait qu’en situation dystémine nous avons ou perte de la barrière épithéliale et tout ça est permis par en fait une disparition des protéines de jonction ici vous voyez en immunofluorescence en situation dyskémie sur la partie d de la photo en fait une discontinuité dans l’immuno marquage qui correspond à une disparition des protéines de jonction associé à cela il y a une apoptose des entérocytes un détachement des entérocytes dans la lumière du tube digestif disparition de la muqueuse et donc une perte de la barrière épithéliale cette perte de la barrière épithéliale c’est il faut le retenir c’est ce qui est aboutit en fait à une translocation bactérienne qui est suggéré par exemple par cette cette étude de David Grimaldi ou en postari cardiaque récupéré il a dosé l’IFA BP qui a un marqueur de de qui un marqueur de disquemie digestive et il a dosé également l’endotoxine et puis l’observe une relative corrélation entre les taux d’endotoxine qui témoignent de la translocation bactérienne et puis les marqueurs disquennisabetp et puis c’est ce qu’on observe aussi au niveau de la sémiologie radiologique cette perte de la barrière épithéliale elle permet en fait la visualisation de bulles d’air dans la paroi du tube digestif donc la pneumatos pariétale c’est le nom de ce signe sémiologique avec un aspect en collier de perles comme décrivent les radiologues voilà c’est également probablement ce qui aboutit à l’aéroportie qui est un signe moins fréquent mais vous voyez ici la présence d’air dans les espaces portes donc perte de la barrière épithéliale le deuxième phénomène important c’est la réaction inflammatoire déclenchée par ses débris cellulaires c’est c’est interaction haute pathogènes et puis en fait tout ceci aboutit à ce que les cellules inflammatoires déclenchent un orage inflammatoire qui va aboutir à la propagation de défaillance d’organes à l’apparition de défaillance d’organes extra-digestive à cause de cette inflammation donc schématiquement en fait la physiopathologie c’est ça précocement une atteinte des villes disparition de la muqueuse et au stade ultime la nécrose transmurale on considère qu’au stade précoce et un potentiel de récupération permis notamment par la revascularisation et puis au stade de nécrose trans murale on considère que c’est irréversible et qu’il faut un traitement chirurgical pour résilier les segments et creusés donc on aborde l’iskymie mésentérite occlusive avec un catini qui est un patient qui se présente avec un tableau de douleur abdominale aiguë aux urgences il a 65 ans des facteurs de risque de vasculaire il a de façon associée à cette douleur abdominale une diarrhée et puis une rectorragie la ces paramètres vitaux hypertendu néanmoins vous êtes pas rassuré puisque vous voyez qu’il a des stigmates d’hypoperfusion tissulaire avec des marbrures au niveau des genoux des extrémités fraîches des bruits du cœur irréguliers qui correspondent à une fibrillation auriculaire à l’électrocardiogramme il a un examen abdominal qui est inquiétant ici voilà chez un patient par ailleurs très athéromateux voilà donc le scanner est confirme le diagnostic disqueimi mésentérique et il faut connaître les autres signes disques qui me les enterrer qu’on a visualisé l’occlusion d’un gros vaisseau le plus souvent l’artère mésentérique supérieure vous pouvez également visualiser un défaut de rehaussement si un défaut de réhaussement au niveau de la flèche que vous pouvez comparer avec le rehaussement des ENS duodénales à gauche ici la pneumatos pariétal on ne l’a évoqué la dilatation des anges digestives et souvent leur amincissement également donc la dilatation des anges digestives le seuil retenu est de 25 mm au-delà de 25 mm on considère que les ans sont dilatés et puis ici vous visualisez une aéroportie pas confondre avec l’aérobilie donc l’aéroportie c’est un signe assez spécifique même très spécifique mais assez peu sensible dans le diagnostic qui est mésentérique donc c’est très important pour les réanimateurs de connaître ces signes radiologiques biskymie mésentériques parce que parfois et bien les discussions ne sont pas ne sont pas si simple avec avec les chirurgiens notamment donc dans notre stratégie diagnostic sur listing privé entériques la première question c’est qu’en suspecter le diagnostic disqueimi mésentérique pour un pour les cas discriminésentériques occlusif finalement le tableau est assez caricatural on retrouve des facteurs de risque cardiovasculaires ou une FA pour un facteur de risque embolique et puis le début il est brutal avec un examen clinique qui retrouve un syndrome abdominal aigu la biologie elle est non spécifique qu’on va le voir pour trouver une hyperlococytose ou des stigmates cellulaire la deuxième question qu’on se pose après avoir suspecté le diagnostic c’est comment confirmer le diagnostic donc on a évoqué le scanner et dans cette situation dans ce contexte le scanner est plutôt très performant vous voyez ici différentes séries qui rapportent la performance diagnostic du scanner avec les chiffres de sensibilité et de spécificité et ces chiffres sont très bons donc une bonne performance du scanner 100 et avec injection de produits de contraste pour pouvoir visualiser l’interruption du du flux dans un vaisseau et puis le rehaussement du tube digestif donc ce scalaire il est il occupe une place centrale dans la dans l’algorithme diagnostic et thérapeutique parce que il est performant il permet d’évaluer les possibilités de revascularisation plus facilement disponible alors je mettrai un bémol c’est une notion que les gens n’ont pas forcément en tête le scanner ne vous permet pas de diagnostiquer la nécrose et vous permet de diagnostiquer une ischémie mésentériques mais il vous dit pas s’il y a de la nécrose donc comment diagnostiquer la présence de nécrose alors pourquoi il faut la diagnostiquer ça change la prise en charge ici vous voyez la série de Beaujon en fait qui rapporte leur expérience sur 67 patients qui en charge pour ischémie mésentérique la plupart en fait sont des cas d’occlusion macro-vasculaires 23 patients sur ses 67 avaient de la nécrose la survie elle est de quasiment 100% en l’absence de nécrose alors qu’elle est de 65% en présence de nécrose donc on voit l’impact important de la néc sur la survie sachant qu’un une survie à 65% sur une série disques et mises entériques c’est quasiment du jamais vu donc ils ont d’excellents chiffres de survie peut-être parce qu’il voit les patients très précocement et voilà donc impact important de la présence de nécrose de la nécrose digestive sur le pronostic donc comment la diagnostiquer justement l’équipe de Beaujon propose un score prédictif en fait ils ont réalisé un modèle de Cox sur enfin sur la prédiction de la survenue de nécrose et ils ont individualisé en fait trois paramètres les défaillances d’organes l’hyperactatémie et la dilatation des anges digestives au scanner et en fonction de la présence ou non de ces trois paramètres vous avez la probabilité de survenue d’une nécrose ce qui est aboutit aux conclusions suivantes si vous avez ces trois paramètres quasiment certain que le patient aura une nécrose digestive et donc il faut aller à la laparotomie en l’absence de ces facteurs vous pouvez avoir une attitude plus attentiste et entre les deux vous avez une zone grise alors difficile de retenir ce score ce score comment dire pour la pratique clinique je pense qu’il faut en fait garder en tête des messages assez simple en fait si votre passion a des défaillances d’organe une hyperlake très probablement il a il a la nécrose et il faut aller à la chirurgie donc là l’algorithme de prise en charge qui est proposée actuellement pour les ischés c’est c’est celui-ci ou pas en tout cas je m’étais inspiré de des recommandations sur le sujet place centrale du scanner abdominal injecté il vous permet le diagnostic et ils permettent d’étudier les possibilités de revascularisation si vous avez une thrombose veineuse il n’y a pas de possibilité de de gestes en dovasculaire pour revasculariser le traitement médical c’est un traitement médical en fait c’est l’anticoagulation en revanche en cas d’occlusion artérielle et en particulier de l’artère mésentérique supérieure vous pouvez à discuter avec les radiologues interventionnelles pour une revascularisation endovasculaire mais le point important c’est que si vous avez des défaillances d’organes ou des signes de péritonite ou une perforation au scanner vous avez une indication à aller directement à la partotomie ou là on pourra éventuellement faire une revascularisation chirurgicale mais en tout cas on pourra réaliser la résection des segments nécrosés qui est qui est qui est je le rappelle irréversible voilà pour les entériques occlusif donc les accès thérapeutiques c’est cela anticoagulé et revasculariser l’artère mésentérique supérieure Rezé les segments nécrosés et puis évidemment optimiser la perfusion digestive par remplissage vasculaire et puis et puis les vasopresser et ce qui a un intérêt à transférer le patient dans un strok Center puisque ce sont des unités qui sont en train de se développer intestinal comme à Beaujon et je crois peut-être ailleurs actuellement en France pour l’instant on n’a pas de données solide pour pour montrer une amélioration du pronostic ce qui est sûr c’est que ça permet quand même d’avoir accès à un plateau technique et d’avoir accès à une expertise donc peut-être un intérêt pour les ischémis mes intérêts par occlusion des gros vaisseaux si vous n’avez pas le plateau technique il a été proposé la décontaminations redigestive et les IPP le niveau de preuve est extrêmement faible donc je ne pense qu’il faut pas le retenir à ce stade maintenant on va parler d’ici en réanimation où on l’a dit l’autre un mécanisme différent c’est un mécanisme non-occlusif le Nomi en anglais non inclusive mésentérique ischémia alors finalement on a des données qui sont assez récentes sur le sur le sujet on a un peu plus de publication maintenant depuis une dizaine d’années donc déjà kiffel ischémie mes intérêts en réanimation et bien en fait sont des patients qui ont été admis préalablement pour par exemple un choc sceptique ici une série de cochins on voit Christine mésentérique est une cause de décès précoce et une cause de décès après trois jours voilà donc patient admis pour un choc sceptique patient admis également en post-opératoire de Chirurgie Cardiaque où il y a eu un clampage aortique et une hypo perfusion du tube digestif ça c’est la série de Besançon et puis les patients admis en réanimation pour un arrêt cardiaque récupéré ou l’incidence du noémie est établie autour de 5%. et je vous passe toute la liste de séries rapportées il y a également des séries de patients dialysés chroniques ou des patients avec intoxication à la cocaïne en tout cas ça évoque tout ça évoque en fait une hypo perfusion préalable du tube digestif et lischémie acquises en réanimation est une complication post-état de choc alors deuxième enseignement de la littérature récente c’est que c’est essentiellement un mécanisme
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