21. Annual Scientific Meeting: Systemische Therapie des frühen Mammakarzinoms: Kontroversen und Unsicherheiten: Fallvorstellung:
Prof. Dr. Christine Solbach, Universitätsklinikum Frankfurt am Main
Biteschön ja vielen Dank für die schönen Vorträge und wir haben uns tatsächlich abgestimmt dass wir jetzt mit den Fallbeispielen starten weil sich daran die Diskussion ganz gut führen lässt bittte schön genau vielen Dank also mein Fall hierzu wird zeigen dass es bei den vorgestellten Studien wichtig
Ist dass wir die bedienen denn wir haben für einige Dinge keine Lösung ich habe eine 48-jährige Patientin mitgebracht mit einem TUM be 6 Uhr das ist gestand ein lobuläres Karzinom Östrogen progresson Rezeptor positiv aber eben hier ein HER2 positiver Befund key 20%. die hat eine Mutter die am Karzinom hat
Also ein genetischen risikoscore von vi so dass sie da eine Empfehlung bekommt dass sie eine paneltestung bekommt und sie hatte 2012 augmentationsmopexie beidseits gehabt als also die hat Implantate sonst nur eine sek so sonst unauffällig bisschen übergewichtig postmenopausal sowohl klinisch von der Anamnese her wie auch laborchemisch und sonst aber
Unauffällig das ist der Ausgangsbefund da war gestern schon mal die Diskussion wie gut ist unsere weltgebung erstmal gemessen so etwa 17 millm dann beim zweiten durchgucken eigentlich in der Vorbereitung der OP war es dann so dass wir noch mal geschallt haben und dann eher über 2 cm
Kam und beim zweiten Schal dann auch hier ein auffälliger Lymphknoten gefunden wurde der ein Stand wieoptisch abgeklärt wurde und hier seologie jetzt h22 plus gewesen und der zisch negativ hormonrezeptor auch beide positiv so wir haben dann noch ein MRT gemacht MRT beim lobolernkzom zu gucken multifokal und vielleicht auch multimzentrizität wir haben auch
Überlegt wir haben dieses Jahr zweimal zwei Patienten gehabt mit multifokalen Tumoren wo beide Tumoren unterschiedliche hisologien hatten das habe ich so auch noch nicht erlebt aber das gibt es eben auch noch und was machen wir jetzt wir haben dann gesagt okay wir machen jetzt da auch noch ein Tisch um
Zu gucken ist denn das jetzt wirklich ein lobuläres Karzinom was HER2 positiv ist ja auch nicht so häufig und der positiv gewesen also wenn wir nach der AGO unseren Algorithmen gucken dann bekommt die Patientin jetzt bei einem T2 und n eine lymphknotenmetastase hisologisch GÜ sich hat ein HER2 basiertes Chemotherapie
Regieren die ist in die axana Studie eingeschlossen worden hat ein scoutmarker bekommen hat d ne Chemotherapie bekommen und in der Zeit dann genetisch braten und getestet worden so das ist jetzt der postoperative Teil wir sehen mammographisch praktisch keinen Tumor mehr eigentlich in der Sonografie allerdings hat man den Eindruck dass man
Hier noch tatsächlich was erkennen kann in der Axilla ist der Lymphknoten auch nicht ganz weg aber deutlich weniger gut abgrenzbar und die hat dann eben eine autologe Konversion bekommen die beiden Implantate wurden entfernt das brusterhaltend operiert worden und ähm wen wundert wir haben ein Y pt1c 16 mm großen Resttumor mit einer
Lymphknotenmetastase das ist der markierte Lympfknoten gewesen also wir haben eine TH gemacht gehabt es sind zwei weitere lymfknoten mitentfernt worden und die waren alle negativ also insgesamt vier Lymphknoten davon einer positiv 6 mm große restmetastase ansonsten was tun wir jetzt weiter also haben wir gesagt das war gestern auch
Schon mal Thema machen wir denn immunhest nach neoatoman und wir haben dann auch noch mal immunho gemacht und immer noch dreifach positiv obwohl es ja eigentlich keiner glauben mag auch vom zisch positiv also was machen wir analog der ktherine Studie haben wir dann tdm1 gemacht zusätzlich okrine Therapie mit
Einem nicht stidalen aromatasämer das war 23 diese Patientin prinzipiell hätte die jetzt formal die Kriterien erfüllt für trudio und esfania die hat sich aber dagegen entschieden gehabt der die genetische Testung ist negativ gewesen was würden wir heute machen ja heute würde ich tatsächlich in geper Piper wahrscheinlich einschließen und ja
Wem glauben wir jetzt den Primarius oder der lymphknotenmetastase ansonsten wenn die jetzt nur rein lbul Mama Karzinom gewiesen werd dann hätte sie in die lobsterstudie reingepasst bei der Patientin hätten wir bei GEP papipa tatsächlich gucken müssen die hätte ein BMI von 29,5 gehabt also gerade so noch unterschritten oder wir müssen die dann
Zwei Wochen auf die jetzt setzen okay also das sind jetzt ganz viele Besonderheiten nur 10% also in 10% haben wir vom Primärtumor und auch von der Metastase unterschiedlichen rezeptorstatus auch nur 10% Entschuldigung nur 10% aller mamakarzinome sind HER2 also und hormonrezeptor positiv und wir sehen eben auch geringere pcrraten
Bei den H2 positiven hormonrezeptor positiven Karzinomen und dann ist es noch so wie oft sind den lobuläre m Karzinom HER2 positiv und das ist auch sehr selten gibt’s wohl eine vermutete Prävalenz von 3 bis 7% nur und wenn man jetzt noch guckt weil wir ja auch eine genetische Testung noch drin hatten wie
Häufig sind denn herz2 positive Mam Karzinom auch noch möglicherweise praka mutiert und in 6,8% wohl zeigt sich in der praka 2 Mutation und in weniger 2,1% eine praka 1 Mutation also sicher ganz schwierig demonstriert aber mit unserer schemo haben wir hier auch nichts erreicht vielen Dank und ich ich darf jetzt im Anschluss
Vielleicht diesen Fall vorstellen das nämlich schon eine Patientin den inepa Pipa ist das ist dann so die Grundlage vielleicht für die Diskussion 3 Jahre keimannestung unklare Check 2 Variante Klasse 3 also eine Bus die hatte wohl im November die erst Diagnose trippelpitives Mama Karzinom ct1c cr0 M0 östrogenprogressoron 80% her
2 2 plus aber amplifiziert key 10% ist dann neant mit letrozul und gnhh behandelt worden hat duale Blockade bekommen im Rahmen der GIP Piper Studie und nach 9 Wochen eine partielle Remission und die Frage hier war setzen wir die Behandlung fort damit ist die Diskussion eröffnet dann vielen Dank für den Fall
Also das ist wirklich ich ein guter Einstieg in das praktische Vorgehen was machen wir nachdem wir diese studi mit den zielgerichteten Substanzen durchgeführt haben ja bioptieren wir operieren wir wie behandeln wir dann weiter welche Chemotherapie gerade beim herzwe neu positiven Mam Karzinom also vielleicht könnten noch mal einige praktische Aspekte erläutert werden ich
Hätte wenig weniger praktisch sondern die diese lobulären sind ja häufig auch her zwei mutiert also selbst wenn der Test positiv ist dann kann es durchaus sein dass die Substanzen die wir nehmen die Proteine da praktisch gar nicht wirken also man könnte sich überlegen ob man da auch noch mal weiter testet aber
Wie gesagt das macht die Sache nicht einfacher sondern er schwieriger und das wollte ich ein noch mal darstellen dass es wirklich sehr schwieriger Fall war den du da vorgestellt hast und das hättest wahrscheinlich genauso gemacht bitte also im Rahmen der pipper ist es erstmal wichtig dass wir die das
Partielle ansprechen sichern ähm wir sehen im ultraschalber her zwei positiven Patienten häufig so eine Narbe die dann noch so ein bisschen imponiert als restbefund deswegen bevor wir da sicher sind dass es weitergeht mit einer Therapie müssen wir es definitiv sichern im Rahmen der Studie entweder mit einer Operation und dann adjowand z.B bei
Gesicherter nonpcr 12 x parklim mitrastu zum analog apt beispielsweise oder wenn man das ganze neoadant machen möchte auf jeden Fall vorher eine Biopsie damit wir das auch als primären Endpunkt wirklich sicher haben und nicht die Therapie nicht die Chemo weitermachen und dann haben wir nur eine klinische
Partielle Remission das ist ja nicht der primäre Endpunkt sondern ganz ganz wichtig für solche patienttin letztendlich dürfen sie adjuvand oder neoatwand alles machen was sie möchten aber bevor Sie mit der Therapie weitermachen irgendeine Sicherung der des Ansprechens bitte ja vielleicht nur zu Verständnis Frage weil in der Studie ist vorgesehen dass Mammografie gemacht
Wird plus minus Biopsie und dann weiteres Vorgehen wenn ich das richtig im Kopf habe wirdest du hier noch auch MRT zusätzlich machen oder wir z sagen auf jeden Fall also wenn ultraschon Mammographien negativ sind lobuläres Karzinom noch einmal W wirdest du sagen gut das reicht mir aber das ist jetzt
Nicht unbedingt globuler oder das lobulär WE das andere hier steht gar nichts gut ich rede jetzt über lobulären Kat wenn also wenn man das ne ne Wochen diese gpperppper ja wenn man wenn man gpperppper sind dann sind da haben wir Mammografie dann haben wir den Ultraschal der negativ ist wirdest du
Auf jeden Fall und wenn das zeigt dass das komplette Remission ist wirdest du auf jeden Fall noch Biopsie machen und er nachher wenn die Biopsie negativ ist eventuell operieren obwohl wir wissen dass diese Biopsie nicht so wenn wenn sie bildgebenend Verdacht auf komplettission hat dann wä ja unser
Ziel sie zu operieren und das zu verifizieren und keine und keine Therapie vorher zuum machen da muss man ja wenn man nicht sehe brauche ich keine Biopsie machen natürlich könnte man das st taktisch beim Rahmen des tumorbettes aber da wissen W hohe falsch negativrate außerdem das ist nicht nötig nein nein
Wenn wir eine pathologische also eine klinische komplettremission haben dann zur Operation und dann wenn die sich das die die klinische komplettremission doch als nonpcr darstellt dann adjuante Therapie nur wenn wir vorher sehen da ist was trotzdem die non PCR sichern und dann weiter adand oder ne muss keine Biopsie machen
Kann auch gleich operieren und dann ganz normalante Therapie gut ich glaube dann waren zwei Kommentare noch der Jens ne nur also um noch mal auf diesen Punkt mit Mutation deshalb ist ja die pipper so genial praktisch weil die da wenig abhängig ist weil die sozusagen genau an anderen Seite des Rezeptors also die
Wäre ideal das hatest du auch vorgeschlagen ideal gewesen wenn es sie dann schon gegeben hätte und zur histologischen Sicherung wenn man überlegt ob man rausbekommen will ob es eine PCR ist oder nicht muss man eine Vakuumbiopsie machen das geht ja inzwischen auch ultrascheigestütze elegant und schnell und so also nur mal
So ein technischer ich würde da auch keine standsbiie machen um irgendeine Therapieentscheidung zu treffen was ja auch ziemlich experimentell ist genau also ich kann es nur unterschreiben was ihr beiden gesagt habt ich bin immer der Meinung wenn eine Patientin in der Studie behandelt wurden und die Studie endet was sie ja tut dann
Sollte man nicht hinter den Standard zurück en und bei der Situation CT1 C cn0 wäre der Standard erst zu operieren und wenn sich das pathologisch bestätigt adjuan zu deeskalieren genauso wie du gesagt hast und das würde ich da auch machen bei CT2 oder CN plus Situation würde ich stanzen und die non PCR
Sichern und dann aber auch in den Standard übergehen also eine duale Blockade mit einer kompletten Chemotherapie machen und bei der lobul invasiven obwohl ich den Vortag ganz toll fand würde ich im Moment außerhalb von Studien auch noch nicht anders behandeln ja auch wenn ich weiß dass es ansprechend schch aber gerade bei den
HER2 positiven lobulär invasiven aber doch ein besseres ansprechen als den HER2 negativen lobulär invasiven also würde ich da doch wieder in den Standard gehen und ich warne davor wenn die Patienten aus dieser Studie herausgeht dann weniger als der Standard zu machen ganz klar Dasch ich habe Frage an an dich dann
Noch mal getestet ne den rezeptorstatus am residualtumor und das war jetzt in dem Fallbeispiel ja sagen wir mal Gott sei Dank so dass es weiterhin HER2 positiv war hättet ihr nicht mehr weiter HER2 Ziel gererichtet behandelt auch hier mal die Frage ans Panel wenn das jetzt HER2 negativ
Gewesen wäre was war die intenion nee also letztlich wir hätten trotzdem HER2 zielgerichtet weiter behehandelt ja ähm warum macht man das das Gefühl zu haben keine Ahnung also es ist einfach so ein zwiegespaltener Fall gewesen dass man gesagt hat okay das ist selten und wir sehen den Effekt leider nicht den wir
Haben wollen und ähm aber wir hätten trotzdem HER2 spezifisch weiterbehandelt also also die Daten sind ja die sibilia auch publiziert hat eindeutig ja ähm auch die her zwe dann negativen bei OP profitieren von dem Wechsel auf tdm1 und der Grund ist sehr wahrscheinlich Hypothese weil diese Antikörper dronjugade eben nur eine geringere H2
Expression brauchen um zu wirken im Gegensatz zu dem nicht munitionierten trastusuma also ist ganz klar unabhängig vom HER2 am OP Präparat anti2 weiter behehandeln entsprechend des Standards ja dann mit tdm1 noch mal zurückkehren zu dem ersten Fall da war ja die lymphknotenmastase war ja HER2 negativ hätte diese
Patientin im Rahmen der pipper behandelt werden können mit Herz positiven Primärtumor und negativer lympphknotenmetastase wenn in Marburg die zentralpathologie beim Primarius genau das gleiche gezeig hätte es muss nur der Primarius wird getestet genau also nur der Tumor in der Brust die lympphknotenmetastase muss nicht muss ja sowieso nicht zwingend biopsiert werden
Aber wird auch nicht herangezogen zur zum Einschluss in die pipper sehr gut darf ich mal eine ganz provokative Frage stellen warum gehen wir nicht her nehmen den Primar jetzt kommt gleich Michael unsch und sagt Bravo und machen einfach ein ganzes und machen einfach deswegen sage ich Ja und machen einfach ein ganzes Panel
Ja ja aber da weiß ja auch nicht ob das korreliert weil es ist aber dann hast du dann hast du dann hast du diese ganze also ich weiß es ist ja provokativ aber jetzt die Mutation aber natürlich mat hat ja gesagt wir brauchen 5 Tage vielle
Dann brauchen wir für das noch ein paar Tage das wieso machen wir nicht gleichen ganz wieso gehen wir nicht über und sagen bei den Patienten die die geparten Studien eingebracht werden machen wir gleich ein ganzes penel erph 2 p 3C Akt und so weiter und so fort h DNA Ebene
Aber weiß immer noch nicht wie die membranös reagieren aber noch mal zu dem Thema mit H2 das ist auch sehr heterogen innerhalb des kzinoms deshalb würde ich auch weiter therapieren und ich weiß zw dass die Sequenzierung wenig abhängig ist von der Heterogenität genauso wie die Genexpression aber darauf würde ich
Zum jetzigen Zeitpunkt meine Therapie nicht abstellen transational interessant aber ich fand sehr gut als äh Peter faschin gesagt hat am Ende Sitz uns die Patientin gegenüber und mit der muss man sozusagen pragmatische getestet das hast du gerade gesagt nicht hinter im Standard zurückbleiben also unabhängig von dem sequenzierungsergebnis hät ich
Nach den jetzt bekannten Faktoren be Kenntnis der Unsicherheit Stichwort Heterogenität Unsicherheit des der der immunhistologischen Färbung freanalytischer Fehler und so weiter würde ich trotzdem wir sind ja bei der GBG Jahrestag und alle die hier sitzen wollen die Patienten möglich in Studien einbringen die Studien werden immer aufwendiger auch die die Testung für die
Studie hin und deswegen sollten man sich es vielleicht mal überlegen unbedingt begleitend ja früher sagte man Begleitforschung heute sagt man transational ne vielleicht die Überlegung zu mitnehmen nachzudenken und amendment machen gut gut gibt es die Fragen aus dem Publikum vielleicht für Diskutanten vielleicht können wir die letzten Minuten noch mal ganz kurz
Nutzen um die über die Verträglichkeit der zwei Substanzen inolisip und kivasertip zu reden weil ich glaube noch nicht so viele haben es eingesetzt oder hat jemand die Substanzen schon genutzt im Rahmen von Studien ja also vielleicht noch mal ein kurzes Statement ich glaube ihr habt Patienten die inner wolisip
Wirklich haben wie das sich verträgt also im Alltag auch gut umsetzen lässt ja absolut im Alltag ist das gut umzusetzen weil wir haben auch viele Patienten mit alpelisip damals behandel im Rahmen von Studien und solange es auch noch möglich war außerhalb von Studien nach der Zulassung ähm wir sehen
Weniger Nebenwirkung wir sehen insgesamt ein gutes toxizitäts Profil was ich absolut deckt mit dem publizierten Daten ähm Hautausschlag kann ein Problem oder kann auftreten deutlich weniger wie gesagt als alpillesip ähm ich denke da ist es insgesamt nur dass äh die Aufklärung der Patientin die wichtig ist und auch bei der hyperglykemie die
Aufklärung der Patienten und auch die Aufklärung der ähm beh umliegenden Ärzte bzw die patienttin also was man bei diesen ganzen pickinhibitoren ja nicht machen sollte es mit Insulin anfangen sondern wirklich die die orale Therapie ausreizen weil wenn die in wenn die Insulin bekommen und dann das Medikament absetzen aufgrund einer
Starken hyperglykemie dann rauschen die sehr schnell in hypoglykemie also da muss man ein bisschen aufpassen gerade wenn das irgendwelche schwerwiegende Ereignisse sind ist aber etwas was wir mit dem innervolisieb überhaupt nicht bisher gesehen haben jetzt haben wir auch noch nicht so viele Patienten damit behandelt aber das ist einfach noch aus
Der Phase vom alpillesip so ein bisschen der die die Lernkurve und und die die die das was wir halt mitgenommen haben man kann seine Kollegen einfach ein bisschen Schulen je mehr Patienten man damit behandelt desto häufiger wird man welche sehen vielleicht auch auch mal im Dienst dass das überprüft wird
Aber ansonsten also ist es tatsächlich gut managebare Substanz ist beim KIT ähnlich Durchfälle müsste mal gucken können wir relativ gut umgehen inzwischen mit den vielen Substanzen die wir haben die das Problem haben ansonsten gilt das Gleiche ja qtzeit aber es wird ja in der Studie alles abgefragt also innerhalb der
Studie ist es sicher aber es wird ja be zugelassen werden und dann wenn mir dasiert und dann werden wir natürlich uns mehr damit beschäftigen müssen aber es jetzt sich das Thema gut gibt es weitere Kommentaren Fragen Wünsche Beschwerden wenn nicht dann wir die diese letzte Session heute auch abschließen danke an alle Diskutanten
Für die Reg Diskussion danke Christine für den interessanten Fall und ich wüns all eine gute Reise nach nach Hause Fall Sie nicht bis morgen bleiben die meisten bleiben die meisten bleiben glaube ich bis morgen freuen uns aufs ago Meeting vielen herzlichen Dank das ist Premiere 3 Minuten zu früh
Michael du kannst jetzt ein Vortrag halten