Le cancer colorectal a l’ère de la médecine de précision par Christophe BORG, INSERM UMR1098
Le cancer colorectal est le deuxième cancer le plus fréquent et un modèle où l’intégration d’une médecine ciblant les altérations moléculaires des cancers a permis en association avec la chimiothérapie et la chirurgie des progrès considérables. Les caractéristiques du cancer colorectal peuvent être influencées par le site anatomique. Ainsi, les cancers du côlon gauche se développent en utilisant les facteurs de croissance comme le TGFα, l’epireguline ou l’amphireguline. Les anticorps ciblant spécifiquement cette voie de signalisation (cetuximab, panitumumab) sont efficaces lorsque les adénocarcinomes se développent à partir du côlon gauche, mais inefficaces lorsqu’ils surviennent au niveau du côlon droit.
Il existe plusieurs modalités de transformation des cancers colorectaux, caractérisées par des altérations géniques sources de néo-antigènes. L’immunothérapie est aujourd’hui la première option thérapeutique chez ces patients. Ainsi, 10% des cancers colorectaux sont associés à la mutation activatrice du gène BRAF qui confère un pronostic défavorable. Des inhibiteurs spécifiques sont actuellement utilisés pour le traitement de cette entité et permettent d’obtenir de meilleurs résultats que la chimiothérapie. L’immunothérapie est aujourd’hui le traitement de première intention de ces cancers avec instabilité génique générant des MMR (mismatch repair) métastatiques.
Par ailleurs, les anticorps bloquant les récepteurs aux facteurs de croissance épithéliaux (EGFR) contribuent au traitement de 40% des patients. Le blocage de cette voie de signalisation en utilisant des anticorps monoclonaux s’est avéré efficace en situation métastatique en améliorant l’efficacité de la chimiothérapie. Mais les cancers du côlon portant des mutations des gènes RAS ne sont pas sensibles aux anti-EGFR et produisent des protéines capables d’activer le cycle cellulaire indépendamment de la présence de EGFR et de ses ligands. Le pronostic de ces cancers est aggravé comparativement aux cancers du côlon gauche ne portant pas de mutations RAS. Des médicaments sont en cours de développement pour neutraliser les protéines RAS activées.
Finalement, la fusion du gène NTRK est une autre altération génique observée dans certains cancers colorectaux avec l’activation de la kinase TRK (neurotrophic tyrosine receptor kinase). Plusieurs inhibiteurs spécifiques des protéines NTRK variantes sont disponibles, mais actuellement non remboursés en France.
En conclusion, la prescription d’une immunothérapie adaptée dès le début de la prise en charge des cancers colorectaux, même métastatiques, revêt un enjeu majeur avec des réponses thérapeutiques dans plus de 60% des cas.
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Spécifiquement cette prise en charge est une prise en charge qui relève d’une médecine complexe de précision puisque les traitements sont orientés par les caractéristiques cliniques des patients et compé des équipes multidisciplinaires les cancers du colon représentent un ensemble de sous-entités complètement différentes qui sont défin par leur oncogenèse dès le départ de la
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