Antibiothérapie Intraventriculaire dans les méningo-ventriculites nosocomiales
Interne: Maxime APARICIO
Senior: Dr.Manon SEGURET
Date: 09-03-2023
Bonjour à tous merci l’assister à ce topo je suis Maxime à Paris animation à l’hôpital Bicêtre et on va discuter aujourd’hui d’un marronnier de nano réanimation à savoir la place de l’anticothérapie intrateccale dans la prise en charge des 8 en contexte nos eaux ce travail était encadré par le
Docteur Manon seguré que je valide ici et le docteur cardiaque blanc a participé de manière bibliographique à la construction du Togo donc j’ai besoin d’un peu de votre aide on va essayer de caractériser déjà d’onglet quels sont les caractéristiques d’une molécule qui passe efficacement la barrière et matos encéphalique et donc
Est-ce qu’elle est petite ou est-ce qu’elle est grosse celle qui passe bien elle est possible plutôt fortement lié aux protéines ou plutôt faiblement liés aux protéines plutôt faiblement c’est assez logique du coup pour ce qui est de ionisation très ionisée il peut ionisé celle qui bénéficie d’un transport actif et je vous l’accorde
Effectivement elle passe forcément un peu mieux que celle qui n’en a pas et pour ce qui est de l’inflammation mélangée ça a un impact qui est pas du tout négligeable en général en particulier donc passe mieux la barrière hémato encéphalique en contexte inflammation mélangé mais donc du coup lesquels sont des molécules sont
Hydrophiles parmi toutes celles-là est-ce que vous pouvez aussi me les trouver les hydrophiles donc c’est les grandes stars qu’on utilise le plus souvent et maintenant si on discute un peu taux de complications on va faire un contexte théorie et pratique donc pour commencer donc un peu de contexte on va discuter des
Infections post-opératoires neurochirurgicale globalement la neurochirurgie est propre ça c’est le taux d’incidence les infections qui sont surveillées 30 jours sans matériel et jusqu’à un an en cas de matériel donc c’est très bien sauf qu’en fait quand on regarde un alto-méler en fait c’est 90 des patients de 90% des patients neurochirurgie mais
C’est pas les nôtres en fait nos patients ils sont plutôt de ce côté là en particulier parce que déjà ce qu’on retrouve régulièrement en termes de neurochure de neurones c’est plutôt déjà 10% en contexte traumatique sur des toutes infections post-opératoires on peut aller quasiment à 10-12 et sur la
Chirurgie sceptique on peut voir assez souvent évidemment on a bien plus que ça et donc par exemple une DVE quand on prend tout infection confondue on a quand même 11,4 affections pour 8 jours de Réage ça c’est une impression à la guerre une dizaine de jours ce qui me
Fait peu de choses près impatient sur 10 qui présente une infection sur des lieux et quand on discute des crânes autonomies tout infection toute profondeur comprise on approche quasiment 10% dans les plus mauvaise série il y a tout un contexte évidemment qui fait que les patients sont beaucoup plus sujet à des complications
Infectieuses en particulier contexte d’urgence qui en général une multiplication par deux le risque d’infection et le contexte de reprise chirurgicale qui peut être assez récurrent fait pour s’impact quasiment jusqu’à 10 fois plus dans certaines donc la place de l’antibiothérapie intra teckel est essentiellement liée finalement à la pédagogentriculite nous
Autres parce que finalement l’infection superficielle c’est une infection superficielle l’accès et l’ampienne sont des infections qui nécessitent d’évacuer la collection affectée et donc la mélingo ventriculite pour le coup elle fait poser la question de la place de l’antibiothérapie intrathécaire le diagnostic il est pas forcément univoque mais donc globalement il y a des
Recommandations quand même constaté il y a quelques années dessus et donc ça associe globalement une dégradation clinique de votre patient avec tout un contexte sceptique qui va s’installer des altérations biochimiques du LCR qui sont variables et de de comment dire d’importance variables en termes de pronostics de valeurs prédictive
Positive et puis surtout il faut une culture positive de LCR un germe qui est bien en évidence lorsque vous cultivez le tiers de vos patients en termes de données c’est ce qu’on trouve en prospectif en 2015 c’est les chiffres italien sur 11 centres de nos réanimation qui ont eu des infections
Sur desve donc ça c’est les gens qui sont mis en évidence chez ces patients là donc ce qu’on voit c’est que globalement ce serait parti de manière assez équitable entre globalement du programme plus et du bacigramme moins avec une représentation extrêmement importante des statuts notamment et pour
Ce qui est des grammes négatifs plutôt des entérobactéries un peu de Pio et la symétrie les profils de résistance de ces bactéries en France en tout cas sur des blocs neurochirurgicaux et sur des suivis de cordes de réanimation ou sur des bactéries c’est pas un contexte de réanimation propre mais on s’aperçoit
Qu’on est à peu près dans ces chiffres là en gros un statut doré il est à peu près 20% et 20% d’entre eux qui sont résistants à la viticine et on a sur les entéro bactéries quasiment vu dans certaines cellules jusqu’à 28% de résistance aux étrangers et puis en termes de l’entérobactéries
Je vous la prends pas la mégot ventriculite nous a commisale c’est un problème c’est un problème parce qu’il y a quand même quasiment 20% de cette patients qui font mourir en réanimation et quand on regarde à la sortie de la réanimation en termes de pronostic fonctionnel alors c’est effectivement de
Rêver par la pathologie initiale qui a justifiée la mise en place de la DV mais on a quand même quasiment 60% de ses patients par les pronostic neurologiques qui catastrophique avec partout de dépendance extrêmement élevée une cantine 4 à 6 et puis évidemment cette photo de l’argent tous les patients
Restent le plus longtemps et nécessite plus de soin la prise en charge de cette pathologie en tout cas recommandée ça varie un petit peu en fonction des continents comme vous pouvez le voir mais en tout cas en Europe c’est les C3G au l’Union européenne et mon premier intention
Auquel on a juin éventuellement de l’avance préhistoire et puis il y a le retrait du dispositif qui a programmé selon variable et donc ce que vous voyez représenter sur la figure ce sont les principaux antibiotiques utilisés pour ces infections le la taille du point de départ de la masse moléculaire de la de
L’anxiété et donc vous avez le rapport entre le volume de distribution d’antibiotiques en abscisse et le rapport entre la contraction obtenue dans le LCR par rapport à celle du sérum tout ça c’est pour vous dire que globalement les antibiotiques qu’on utilise IPNs quand même assez mal sur des mélanges qui sont naturels obtenus
En dehors à contexte d’inflammation ménager et que dès qu’on veut commencer à avoir des spectres extrêmement larges pour couvrir de bactéries très résistantes et qu’on veut notamment commencer à utiliser de l’adapte domicile de l’accueillissime ou de la concomitive finalement on doit passer des molécules qui sont d’un volume
Extrêmement conséquent à travers la car rière et maintenant céphalique et donc et donc elle est facteurs de mauvaise pénétration évidemment donc la taille de la molécule et l’inflammation mélangée qui est assez modeste quand même dans les contextes de ventricule et tout ça pour vous dire qu’on a envie de faire de notre attécal
Parce que ça nous permet d’obtenir rapidement des concentrations importantes au site même de l’infection ça permet du coup d’administrer les molécules qui potentiellement ne serait pas le ministrable de manière efficace par le sang ça permet dans une certaine mesure sur des marges thérapeutiques parfois étroites de passer outre des
Concentrations qui seraient toxiques au niveau systémique pour obtenir des bonnes concentrations au niveau intra teckel et puis souvent c’est quand même des patients qui pour beaucoup d’entre eux ont un dispositif d’administration depuis des lieux qui ont fait déjà en place en tout cas lorsque ce sont des patients qui sont en contexte neuronique
Et donc le profil type de la molécule qu’on veut utiliser ces molécules libres bactéricides quand même plutôt concentration dépendante on va le voir de large spectre évidemment et avec d’autres passages de la barrière et notamment céphalique parce que sinon c’est quand même plus simple de la passer par les vernis
Donc si maintenant réfléchit un peu la théorie on se dit qu’on veut amener des antibiotiques directement dans le LCR et qu’on se demande comment on veut le faire faut réfléchir un petit peu à finalement où est-ce qu’on le met déjà donc quand on reprend une barrière évacuation céphalique vous avez vu
Histologique sur les gauchers du système intracrânien sur la droite l’infection et se situe dans la mélaton ventriculeite au niveau de du comportement liquide et ce qu’on fait d’habitude c’est qu’on est beaucoup de d’antibiotiques dans le sang et qu’on espère que ça va un peu passer la barrière à notre encéphalique pour
Obtenir des concentrations au niveau du SCR en sachant qu’on a vu que les bonnes molécules sont plutôt des lipophiles et en fait tendance à beaucoup diffuser dans le compartiment extracellulaire mais intracellulaire dans toute la nécrologie les neurones alors que lorsqu’on fait notre égal et qu’on met par exemple un
Hydrophile donc on va le poser directement dans le liquide ces favoraching et il va très peu diffuser finalement en termes de volumes de distribution ça va la Peugeot reste cantonner pour liquéfier bien et pas tellement concerner les autres les autres compartiments donc on va rapidement avoir des bonnes concentrations
Le LCR a toute une circulation que vous connaissez donc vous voyez globalement représenté dans les grandes lignes sur les vidéos il y a un volume ventriculaire c’est 150 ml ça peut juste pas vous voulez trois fois sur 24 heures la production elle est pas complètement constante au cours
D’unité mère et il y a des facteurs notamment pas de logique qui peuvent faire que de varier au cours du temps et il faut bien se dire que là ce que vous voyez représenter c’est un flux net en fait qui sont fait vraiment le gros plan mais qu’en réalité il y a des
Oscillations de la colonne de liquide qui vont se faire au fur et à mesure des cycles cardiaques et des cycles respiratoires et puis la résorption vous le savez se fait du coup au niveau des sinus vélo comme vous avez pu voir sur la vidéo donc maintenant qu’on se dit qu’on veut
Mettre notre antibiotique la question c’est de savoir par où on a à peu près deux solutions finalement qui sont facilement réalisables en clinique il y a l’administration intraventriculaire donc par le coup un réservoir de Maya de manière c’est surtout des dispositifs de cancérologie on administration c’est ce que vous
Voyez représenter à gauche ou en intégré c’est plutôt aux paroles lombaires que c’est soit une réelle soit une DL il y a des études qui sont intéressées à savoir si ça diffusait plus ou moins bien dans un sens ou dans l’autre notamment celle-ci c’est l’étude de pharmacocinéphique qui est un peu
Ancienne mais qui malgré tout sur les éminents glycosides dans l’intra teckel chez cet enfant en prospectif mesurer les concentrations obtenues en fonction du site d’administrations le message principal c’est que globalement vaut mieux mettre en ventriculaire si on veut uniquement obtenir des concentrations homogène parce qu’on voit que lorsqu’on injecte
En lombaire et la figure de gauche on obtient très vite et très bonnes concentrations au niveau d’Anvers mais que la consommation ventriculaire qui est la pomme verte elle montre pas vraiment en fait on a beaucoup de mal à remonter la colonne du fruit net il y en
A beaucoup de mal à obtenir des bonnes concentrations ventriculaires lorsqu’on injecte au niveau lombaire alors qu’elle en est quand on injecte directement notre inventaire à droite on a rapidement des bonnes concentrations au niveau ventriculaire qui était attendue et on a également rapidement une immobilisation du système avec des concentrations secondaires qui sont
Intelligents équilibrées qui sont rapidement efficaces une fois que la molécule elle est dedans elle va du coup avoir un circuit d’élimination et équilibration en termes de secteur et donc globalement la même dichotomie hydrophile lipophile qui peut se faire les hydrophiles vont se distribuer surtout dans le LCL elles vont
S’éliminer essentiellement avec le LCR qui se retrouvait du coup trois fois en tirer trois fois le volume par 2 et on a l’impression quand même qu’il y a une certaine saturabilité d’élimination pour ce que les petites molécules et des lycophiles donc ça aurait plutôt tendance à diffuser dans tout et les compartiments
Crâniens avec des demi-vie qui sont parfois extrêmement courtes et même quelques systèmes des flux actifs qui sont qui sont suspectés et en termes donc de saturabilité ce qu’on peut voir c’est ça c’est la cellule étude c’est l’échantillac qui en bénéficié de l’administration intraventriculaire direct via le sang limite les molécules qui
Hydrophiles 07 mg soit dans les ventricules soit au niveau sanguin et quand on regarde ce qu’on obtient en termes de concentration tissulaire et en termes de demi-vie on s’aperçoit qu’on a des données villes qui sont nettement augmenter les concentrations au niveau cérébrale au niveau du parachutisme de la concentration dans le cercle qui
Est de 43 heures avec des grosses concentrations obtenus en intra- attends populaire par rapport à 14 heures dans ce qu’on attend juste une diffusion on avait fait un peu ça tu vois combien on en met parce que la bactériologisme donnée à un site impecté ce que préconise les recommandations de 2017
Qui reconnaît ce même avoir accès quand même assez peu de données là-dessus et viser 10 à 20 CMI finalement sauf que si on veut obtenir une concentration il y a un contenu il y a quand même de contenu de la communication notamment le volume du système ventriculaire en lui-même ce
Qu’on voit c’est que notamment sur cette iconographie chez nos patients ça peut être des volumes sont extrêmement variables avec du coup des systèmes qui peuvent aller globalement de quasiment 90 ml pour les plus petits avec des occlusions complètes de ventricules en lien avec des caillots et jusqu’à parfois 500 ml quasiment chez les
Patients qui sont très hydrocéphale chronique évidemment ça doit modifier les posologies qu’on met si on veut visiter une concentration aussi une probablement que il faut adapter donc l’anneau histoire d’administration volumes du système ventriculaire sur des concentration et il 250 ml de SR par jour pas forcément
Avoir un volume total du système qui est un peu différemment et maintenant si on réfléchit juste avant de se décider à les mettre de toxicités qu’on reconnaît les recommandations et même disent ça finalement il n’y a pas vraiment de toxicité qui sont retrouvés qui sont à la fois graves et réversibles donc la
Seule jolie étude qui s’intéressait à ça c’est cette étude de grossiste c’est 2019 il a repris tous les papiers qui monitoraient ainsi du rétrospectif tous les papiers individuels qui me littoraient les effets indésirables obtenus chez les patients contre été pour des énergies à la base négatifs
Donc il a pris 23 23 articles de 21 série K quand même quasiment 230 patients et ce qu’on voit c’est ça c’est que déjà il y a pas d’inoculation qui est mise en évidence alors c’est un géant identifié d’autres que j’ai en cours de traitement alors qu’on administré un produit pour notre intégré
La deuxième chose c’est qu’en termes de taux de complications globale ce qu’on a dit en luxe aujourd’hui [Musique] ce qui est à mettre en rapport quand même avec un taux de complications tout compris de l’antiothérapie IV qui est autour de 9 à 18% ce qu’on voit sur la figure pour le coup
Il y a pas vraiment de molécules et franchement plus concernés que les autres partaient d’autres toxicité en particulier les molécules les plus utilisées que sont la colistine donc en rouge orangé et l’agent domicile qui sont en vert on a pas l’impression qu’il y a franchement une molécule qui se
Détache et en termes de type de toxicité on a essentiellement donc de la commission qui donc on n’est pas complètement certain de la dose dépendance il y a des mélangés à septiques c’est à dire que le patient va mieux il y a plus de verbes
Dans le SCR il y en a un taux de le gorachisme continuer de monter puis évidemment des céphalées quelques radiculopathies mais tout ça c’est globalement des choses qui sont assez résolutives facilement donc maintenant qu’on a décidé de qu’est-ce qu’on était combien et selon quel technique on avait l’adapté on va
Essayer de le mettre chez nos patients horizon quand on s’intéresse au cadre de logique globalement on a vu qu’on peut globalement couper les patients entre ceux qui ont des VPN et ceux qui ont des considèrent plus donc c’est ce qu’on va faire ici donc quand on regarde tout
Venant donc tout vers le propriétaire tout le temps illustré dans les ventricules ABG Annecy antibiotiques ça fonctionne est-ce qu’on voit c’est ça le mortalité la plus jolie étude qu’on a en tout cas que j’ai trouvé c’est celle-ci positif qui est niché c’est 200 israéliens qui ont pris en charge 95
Patients pour des infections de ce type dont 37 ont été traités de manière intraventriculaire ils sont matchés ces patients selon la proportiscor pour obtenir deux groupes avec un grand domaine à la sortie ce qui fait qu’on obtient à peu près 25 façons par groupe et ils ont comparé les taux
De mortalité puis la réponse est celle on a une qualité qui est nettement diminuée chez les patients qui ont bénéficié d’une administration l’antibiotique intra teckel alors qu’ils étaient selon le coaching à peu près comparable [Musique] c’est ça c’est que sur ces papiers qui pareil et quasiment ce qu’on a du mieux
Donc un défi qui est monitorisme véritablement en prospective des recueils de données de stérilisation de 127 patients traités avec 15 qu’on repris de l’antenne écrit en train ventriculaire on s’aperçoit qu’on a une réduction délais de stérilisation du LCR du moins stérilisant d’une semaine alors que chez les patients qu’on traitement
Par voie IV il faut quasiment quasiment 15 jours pour réussir à stériliser les cultures de LCR c’est un effet de stérilisation on a l’impression qu’on stérilise un peu mieux et c’est globalement ça dans cette jolie qui montre que la Bretagne tous les papiers réussissent à montrer
Que on se stabilise un peu plus vite ou un peu plus de patients deux trois petites choses notamment sur les germes qui sont du coup il y a une dichotomie qui se fait en fait en terme de population sur les germes résistants au Bénin où les gens qui ne sont pas
Résistants pour lui ce qu’on voit dans les métal analyses et en particulier celle-là c’est que les patients qui ont déjà sont résistants au garde la pénale globalement bénéficie grandement notamment sur la mortalité bactériologique pardon de l’administration d’une équipe de thérapie entre ventriculaire et que les patients qui sont avec des germes placés
Sensibles au PMM semble pas vraiment en bénéficier avec le fait que la prince les principales données qu’on a c’est devenu son rétrospectives et qu’impatient qui ingère sensible au plus jeune on traite par un travail populaire c’est probablement impatient qui a déjà 10 jours d’échappement sur méningite abgm
Donc en fait le pronostic est déjà fait au moment où on a fait en termes de pharmacologie pure quand on parle d’efficacité dans les mêmes pensées la molécule la plus cité c’est la colystrie et on trouve à peu près ce qu’on attendait c’est à dire qu’on obtient les meilleurs concentrations on
A une concentration qui s’équilibre assez vite en deux à cinq heures quand on l’avait vu et que on arrive à obtenir des multiples de CMI ce qui n’est pas le cas lorsqu’on administrative et que on arrive à maintenir ce multiple au moins une fois de la CMI sur quasiment les 24 heures
Le papier que vous avez à côté c’est une étude de pharmacologie en prospective très patient et globalement trois groupes ce qu’ils ont montré c’est que les patients qui recevaient de la police financie systémique et qui ont dosé sur le CF les personnes contre leur système pour autre
Chose que nous étions mélangée en toute concentration de politique été médiocres à peine 7% que ceux qui avaient une ventriculite donc il y avait des traité en hiver donc il est seul avec pénétration qui était guère meilleure de l’ordre de 11% et quand on regarde les patients qui bénéficient du coup de
Livet et d’un trate éclair alors qu’ils avaient une grosse étude des rapports qui sont bien meilleurs au bout de concentration et qu’on arrive à obtenir le CMI les multiples de CMI sur cette patience ce qui n’est pas le cas pour les deux autres groupes en termes de rythme il faut donner
L’idée de combien de fois il faut le mettre plutôt une fois par jour pourquoi c’est ce que les gens ont fait et qu’on a quelques signaux faibles chez quelques cas à portée de patients qui a priori resterait positif plus longtemps en termes de culture de LCR sur les
Ministres plutôt une fois tous les deux à trois jours et puis en termes de demi-vie observée le nombre de 4 à 12 heures on a l’impression que qu’on arrive très raisonnablement à garder les équipes de CMI en administrant une fois par jour la question de maintenir une
Antibiothérapie IV se pose là de la même manière la plupart des papiers rapportent des patients qu’il y avait de livrer en concomitant et donc que ce soit la même molécule ou non évolue probablement mieux la crise [Musique] [Musique] de moins ils essayent de randomiser pour le coup c’est la seule qui rentre de
Misé pour de l’argent ils essaient de comparer du coup leur passion ils ont d’autres patients dans chaque groupe le premier groupe il le traite uniquement avec ce nom de cette molécule en livrée et l’autre la dose est répartie avec un tout petit peu d’eau 16 mg par 1800 dans notre
Avantagulaire et du glissant le reste on intraveille ce qui montre c’est ça je vous l’assiste surtout parce que c’est la principale du travail qui a rendomisé celle des plus récentes donc on voit que les tendances de baisse de la rue korachine les premiers la première figure en rouge
Sont un peu plus rapides à la décroissance chez les patients traités par intraventriculaire il faut à peu près 14 jours pour ne plus avoir de l’orage alors qu’il faut quasiment 25 dans les patients qui sont traitées par les seuls et pour ce que la continuographie quelle tendance d’amélioration qui est un peu plus
Rapide et c’est ce qui est exprimait de toute manière avec des airs sous la courbe de ces paramètres laissant les sept premiers jours et puis en terme de pharmacologie on retrouve ce qu’on attendait c’est à dire que 20 mg qui a une petite dose parviennent à maintenir des CMI de la
Même manière les multiples de la CMI les germes ciblées conduite des mères au centre de difficultés pour le coup la langue commissime on a l’impression qu’il y a pas de bénéfice avec de l’hiver en même temps parce que a priori on a les mêmes résultats que vous êtes
Les aminosides qui sont une autre classe très utilisée qui permet beaucoup de répondre à la question des deux manières de se situe un peu entre les deux en termes du résultat c’est à dire que sur le PGM on a l’impression qu’en terme de mortalité on fait aussi bien que les
Holistique se réserve de prendre quelques objectifs administrées et de pharmacologie on tient les mêmes types de résultats et qu’en particulier on a peut-être une amélioration biochimique de LCR qui se fait également un peu plus rapidement [Musique] plutôt de la mikaching que l’agent tarif un peu moins de résistance
On mettait la question c’est combien de temps notamment la durée la quantité de traitement ce qu’on voit quand on prend la collestine notre atlégale qui a été faite ça c’est revu le cas qui ont été échelonnés selon le nombre de patients il y a d’autres reçu par jour on voit
Que c’est très hétérogène et donc quand on réfléchit un peu différemment et qu’on essaie de regarder soit en durée de traitement le nombre de patient traité et le guéri surtout ou en d’autres cumulées on s’aperçoit qu’on a l’impression d’avoir un effet pour la colistine qui se fait à peu près autour
D’une semaine de traitement au minimum ou autour de 1 million 700 mille unités ce qu’il correspond en gros à 10 12 jours de traitement donc on n’a pas de vraies informations de vrais données prospectives jolies propres qui nous permettrait de savoir un peu précisément ce qu’il faudrait faire donc probablement qu’on tourne
Dans ces ordres de grandeur un peu plus d’une semaine un peu moins de 15 jours évidemment quand on prend en charge c’était un petit côté la question de thérapeutiques positif on en a parlé la fibrinolyse pour éventuellement permettre d’améliorer les problèmes de géologie et de le faire voir les normes endoscopie
Dans certains cas et puis les dosages de concentration et le monitorat et des concentrations dans l’ulcère c’est une question qui est pas qui est pas facile on a l’impression qu’on fait pas vraiment mieux en fait parce que les gens c’est pas forcément exactement quelle concentration mobile et puis la notion de temps de
Concentration dépendance dans le LCR c’est quelque chose qu’on approxime à partir du sang mais en fait c’est une approximation et probablement qu’il faut doser les antibiotiques si on n’est pas efficace et que si on est efficace pas la peine de le faire et donc si on recule maintenant l’antibiothérapie ventriculaire dans la
Prise en charge de la ventriculite on obtient à peu près ça donc en gros la dichotomie bgneux pour l’écosysgramme plus en fonction de la sensibilité ou non à l’avant-commissime probablement qu’il faut mettre de la banque officielle ou du limousine en restant au niveau de l’indication ferme de l’antibiothérapie intraventriculaire
C’est pour les PGM qui sont PME résistances documentés où là globalement le choix de molécule pour à peu près les deux vidéos sur la diapositive il y a d’autres places évidemment qui sont à discuter notamment les prises en charge de l’échappement thérapeutique des autres modalités de traitement
Et puis probablement qui est une place qui sera à discuter pour les patients qui présentent des tableaux de ventricule et qui ont un portage connu de géant de résistant et qui ont un tableau grave d’emblé étant donné que c’est quand même des va changer de clients on aimerait pas
Laisser évoluer leur énergie ta VGM le temps de mettre en évidence que j’aime qui résistant et qui pourtant déjà connu voilà et on peut en termes de synthèse et de modalités d’administration voilà ce que je vous proposerai on reprend les indications les modalités ce serait selon des protocoles j’ai repris celui
Qui a fait ici pour la petite pour l’administrer via lave donc globalement une fois par jour on prélève 5ml de LCR on réinjecte notre dose qu’on pourrait adapter en fonction du volume ventriculaire donc en 2012 dose normale double dose quand il est donc être millilitres avec une purge d’un litre de sérum
Via le robinet approximal de la DDE et puis encore en gros deux heures plus possible et sinon la concurrence depuis plus et le monitorage des constructions a priori doit passer